Paul-Jürgen Schiffer
Qualitätssicherung im ambulanten Bereich aus der Sicht der Angestelltenkrankenkassen

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Paul-Jürgen Schiffer
Qualitätssicherung im ambulanten Bereich aus der Sicht der Angestelltenkrankenkassen

I. Allgemeine Einführung

Die Diskussion um die Qualitätssicherung in der Pflege hat – etwas salopp gesagt – Hochkonjunktur. Dies ist sicherlich zurückzuführen auf die in den letzten Wochen und Monaten in der breiten Öffentlichkeit geführte Berichterstattung hinsichtlich von Klagen über Mißstände in der stationären und ambulanten Pflege. Nicht nur Betroffene, ihren Angehörigen, sondern auch bei den Experten und Expertinnen und nicht zuletzt bei den eigentlichen Akteuren in diesem Teilfeld unseres Gesundheitswesens haben diese Veröffentlichungen und Berichterstattungen eine breite Diskussion ausgelöst, begleitet von der Sorge und der Befürchtung, im Falle der Pflegebedürftigkeit nicht optimal versorgt bzw. gepflegt werden zu können.

Von daher stellt sich zu Recht die Frage: „Brauchen wir eine Qualitätsoffensive im Rahmen der Pflegeversicherung?" Die gestern begonnene und heutige Fortsetzung der von der Friedrich-Ebert-Stiftung initiierten Gesprächsveranstaltung will dieser Frage nachgehen und Lösungsansätze - auf der Grundlage von bereits vorhandenen gesetzlichen und/oder auf Selbstverwaltungsebene geregelten Vorgaben - fortentwickeln bzw. ggf. neue oder ergänzende Regelungen bzw. Vorgaben initiieren, wobei am heutigen Tag der ambulante Pflegebereich im Vordergrund steht.

Die seit Jahren im Gesundheitswesen – und jetzt auch in der GKV-Strukturreform 2000 – geführte Diskussion über die Notwendigkeit, Implementierung und Überprüfung von Qualität bei der Leistungserbringung ist sowohl für die häusliche wie auch stationäre Pflege normative Wirklichkeit geworden. Für den Bereich der Pflegeversicherung wurde die Konsequenz gezogen und mit weit reichenden Folgen für die pflegerische Versorgung umgesetzt. Erstmals beschreibt das Pflege-Versicherungsgesetz für die Pflegeeinrichtungen (und hierzu gehören auch die ambulanten Pflegedienste) die Verpflichtung zur Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung. Insoweit hat der Gesetzgeber die Chance, die sich mit der Einführung die-

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ses neuen Sozialversicherungszweiges ergeben hat, nicht ungenutzt gelassen und alle Akteure in der Pflegelandschaft in die Pflicht genommen. Die Auseinandersetzung um die Pflegequalität ist mithin in vollem Gange, und Bestrebungen der Pflegeeinrichtungen/Pflegedienste und ihrer Trägerverbände zur Entwicklung der Pflegequalität sind deutlich erkennbar. Innerhalb der Einrichtungen werden Ist-Beschreibungen ins Verhältnis zum Soll-Stand gesetzt, es wird engagiert an Standards gearbeitet, Qualitätsbeauftragte sorgen für einen kontinuierlichen Prozess; in vielen Einrichtungen tut sich also qualitativ einiges. Das ist sicherlich die eine, die positive Seite der Qualitätsoffensive.

Allerdings gibt es aber da auch noch die andere Seite, die verdeutlicht, daß die Qualitätsentwicklung erst am Anfang eines langen Weges steht. Die Öffentlichkeit ist durch die Diskussion um die Pflegeversicherung zunehmend sensibilisiert über die Geschehnisse im Ablauf des Pflegealltags und möchte zunehmend Auskunft darüber, für welche Qualität der Beitragszahler seinen Obolus entrichtet bzw. die Kostenträger (Pflegekassen/Sozialhilfeträger, aber auch der Betroffene selbst) seine Vergütung zahlt. Die Berichte in den Medien über die alles andere als fachgerecht und kundenfreundlich erbrachten Pflegeleistungen seitens ambulanter Dienste (vgl. Zeitschrift Test 7/1998, S. 84-89) verdeutlichen, daß alle Beteiligten ihre Anstrengungen zur Erreichung qualitätsgeleiteter Pflege nicht Ernst genug nehmen können.

Lassen Sie mich nun – entsprechend dem mir gestellten Auftrag und mit Blick auf die nachher stattfindende Diskussion – einige Kernthesen aufstellen:

1. Verbindliche Qualitätsmaßstäbe gab es vor Einführung des PflegeVG für den gesamten Pflegebereich nicht; sieht man einmal davon ab, daß in der gesetzlichen Krankenversicherung in den §§ 132 a und 135 ff SGB V für den Bereich der häuslichen Krankenpflege bzw. den ärztlichen/zahnärztlichen Bereich, Krankenhausbereich, Heil-/Hilfsmittelbereich entsprechende Vorschriften zur Qualitätssicherung aufgenommen wurden. In gleicher Weise schreibt § 93 BSHG Vereinbarungen über die „Qualität der Leistungen und deren Prüfung" vor.

   Insoweit haben die für den ambulanten Pflegebereich im Jahre 1995 auf Selbstverwaltungsebene - in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags

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   (§ 80 SGB XI) - vereinbarten „Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege" die Diskussion über Qualität und Qualitätssicherung in der Pflege - trotz der von manchen Akteuren im Gesundheits-/Sozialwesen geäußerten Kritik, die Vorgaben/Festlegungen darin seien zu wenig konkret - positiv beinflusst und einen breiten fachlichen Diskurs ausgelöst.

2. Gleichwohl werden von sachverständiger Seite immer wieder Defizite einer wirksamen Qualitätssicherung bei Pflegebedürftigkeit betont. Warum? Ein allgemein anerkannter Stand medizinisch- und sozialpflegerischer Erkenntnisse sei nicht gegeben, es fehle an bundesweit praktizierten und anerkannten Instrumenten zur Sicherung der Qualität in pflegerischen (ambulanten) Diensten und (stationären) Einrichtungen. Darüber hinaus findet eine umfassende und systematische Debatte über Standards zur Qualitätssicherung bei Pflegebedürftigkeit nicht statt.

3. Mit der Einführung der sozialen Pflegeversicherung wurden und werden darüber hinaus – angesichts der begrenzten (gedeckelten) Leistungen Qualitätseinbußen befürchtet. Die Verpflichtung zur Qualitätssicherung reflektiert die Gefahr, daß durch die Reduktion die eingesetzten Mittel der Leistungs-(Qualitäts-)standards gesenkt wird.

   Diese Gefahr sei umso größer, als der Leistungsstandard im Gesetz nicht immer hinreichend deutlich bestimmt werden kann. Qualitätssicherung soll aber gerade dafür sorgen, daß die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht zu Lasten des Leistungsstandards geht.

4. Die Qualitätssicherungsdiskussion in unserem Land hat verschiedene Orte und wird - so jedenfalls meine Beobachtung - für strategisch unterschiedliche Ziele genutzt. Da wird zum einen Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung i. R. von Qualitätsmanagement als Unternehmensstrategie angewandt, die jeweiligen Professionen nutzen die Qualitätsdiskussion, um ihre Position zu sichern und berufliche Standards durchzusetzen; andererseits wird i. R. des Verbraucherschutzes die Qualitätssicherung zur Stärkung der Kundenposition eingesetzt, und die Kommunen sehen in der Qualitätssicherung teilweise Optio-

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   nen für marktordnende und zivilisierende Maßnahmen auf einem deregulierenden Pflegemarkt.

5. Ausgehend von diesen vorangestellten „Grundsatzthesen", die gewissermaßen die Ausgangslage charakterisieren, sollen nun einige weitere Thesen aufzeigen, ob bisher alle Möglichkeiten genutzt wurden, Barrieren vorhanden sind, die einer Qualitätsverbesserung entgegenstehen und ob darüber hinaus Handlungsbedarf im Bereich der Politik bzw. des Gesetzgebers besteht:

   Ausgehend von den derzeit geltenden gesetzlichen Regelungen (§§ 12, 69 SGB XI) sind die Pflegekassen für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich. Sie haben darauf hinzuwirken, Mängel der pflegerischen Versorgungsstruktur zu beseitigen. Ungeachtet dessen halte ich eine stärkere Einbindung der Träger (Pflegedienste) für notwendig, d.h. auch die ambulanten Dienste müßten stärker in die Verantwortung hinsichtlich der Wirksamkeit und Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen einschl. der Qualitätssicherung genommen werden.

   Neben den zu schließenden Versorgungsverträgen und Vergütungsvereinbarungen, dürfte - wie im Bereich des BSHG schon vorgesehen - der zusätzliche Abschluß einer Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit dem jeweiligen Pflegedienst sinnvoll sein. Im Gegensatz zum KV-Bereich (s. §§ 72, 75 SGB XI) trifft der Sicherstellungsauftrag in der Pflegeversicherung allein die Pflegekassen. Während also im GKV-Bereich die Leistungserbringer in der Verantwortung für eine bedarfsgerechte (qualitätsgesicherte) Versorgung stehen und insoweit eine Gewährleistungspflicht haben, sind die Leistungserbringer in der Pflegeversicherung nicht mit dieser Verpflichtung belastet. Durch eine den Versorgungsvertrag ergänzende Leistungs- und Qualitätsvereinbarung würde eine stärkere Verpflichtung postuliert. Gleichzeitig sollte - jeder Pflegedienst - im Zusammenhang mit dem Abschluß eines Versorgungsvertrages sich darauf verpflichten müssen, ein umfassendes Qualitätsmanagement vorzulegen bzw. dieses durch eine entsprechende Konzeption nachzuweisen.

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6. Mit Blick auf eine bundesweit einheitlich ausgerichtete wirksame, qualitätsgerechte und wirtschaftliche pflegerische Versorgung sieht das Gesetz derzeit unterschiedliche Regelungen vor:

   • zum einen Rahmenverträge auf Landesebene (§ 75 (1) SGB XI),

   • zum anderen eine Bundes-Rahmenempfehlung (§ 75 (5) SGB XI).

     Nicht zuletzt mit Blick darauf, daß die Bundes-Rahmenempfehlung für die Landes-Vertragsparteien nicht verbindlich sind, sollte - auch unter dem Blickwinkel der Minimierung von Verwaltungsaufwand, Bürokratie und Kosten-/Nutzen-Effekten - trotz des föderalen Grundprinzips anstelle von Landes-Rahmenverträgen und Bundes-Rahmenempfehlungen - ein einziger bundesweit geltender Bundes-Rahmenvertrag Platz greifen. Bestandteil des Bundes-Rahmenvertrages sollten dann auch - gerade mit Blick auf die von Pflegediensten zu erbringenden Leistungen und ihrer Qualität - Muster-Pflegeverträge sein; sie bieten den Pflegebedürftigen ein Maß an Sicherheit und Nachvollziehbarkeit; sie sind damit ein Stück „Qualitätsverbesserung".

7. § 80 SGB XI nimmt die Spitzenverbände der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene in die Pflicht, Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung der ambulanten Pflege sowie für das Verfahren zur Durchführung der Qualitätsicherung zu vereinbaren. Die Einbeziehung der Leistungserbringer in die Qualitätssicherung leuchtet zwar nicht ohne weiteres ein. Verantwortlich für die Qualität der Leistungen sind ja zunächst die Adressaten des Gesetzes, und das sind die Leistungsträger. Ihre Verantwortung für den Gesetzesvollzug und damit für die Qualität der zu erbringenden Leistungen folgt aus dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung. Dennoch sollte an der derzeitigen Lösung weiterhin festgehalten werden, d.h. die Qualität der Leistungen in Vereinbarungen zwischen den Leistungsträgern und Leistungserbringern zu sichern. Der Vorzug kooperativen Verwaltungshandelns ist die Ausschöpfung der Sachkompetenz der gesellschaftlichen Kooperanten. Für die Einbindung der Kompetenz der Erbringer von Pflegeleistungen spricht, daß die Entwicklung der fachlichen Standards dyna-

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   misch verläuft. Allerdings ist die Vereinbarung über die Qualitätssicherung nur dann ein effektives Steuerungsinstrument, wenn sie alle zugelassenen Pflegedienste bindet, d.h. wenn sie die Bindungswirkung einer Rechtsnorm erlangt. Verträge verpflichten aber nur die Vertragsparteien, und das sind die Vereinigungen der Träger auf Bundesebene und eben nicht die verbandsangehörigen Träger und schon gar nicht die unorganisierten Leistungserbringer. Hier wäre m. E. Handlungsbedarf seitens des Gesetzgebers gegeben.

8. Darüber hinaus bedarf es m. E. unbedingt gesetzlicher Vorgaben hinsichtlich allgemeiner Regelungen zur Qualitätssicherung. Maßstab für die Qualitätsprüfungen sind dabei die gesetzlichen und vertraglichen Leistungs- und Qualitätsanforderungen sowie die noch zu definierenden Qualitätsprüfungen bei häuslicher Pflege. Gerade zur Qualitätssicherung in der häuslichen Pflege bedarf es m. E. eines Aufsichts- und Ordnungs-Rechts-Gesetzes in Anlehnung an das Heimgesetz im stationären Pflegebereich. Ein solches Ambulante-Dienste-Gesetz könnte dabei in wenigen - klar umrissenen Festlegungen - Punkten wie folgt aussehen:

   • Klare Definition des Personenkreises der in dieses Schutz-Instrumentarium einbezogen werden soll (ältere, pflegebedürftige, behinderte Menschen), die im häuslichen Bereich/Wohnumfeld versorgt werden;

   • klare bzw. eindeutige Festlegung der Dienste, für die dieses Ambulante-Dienste-Gesetz greifen soll (z.B. Sozialstationen, private Dienstleistungs-Unternehmen, ggf. auch Einzelpersonen, die über die Regelung des § 77 SGB XI häusliche Pflege sicherstellen);

   • nicht einbezogen werden sollten allerdings die Pflegepersonen, die als Angehörige oder im Rahmen nachbarschaftlicher Hilfe Pflegebedürftige betreuen bzw. versorgen. Allerdings müßte hier noch geprüft werden, inwieweit das Instrumentarium des „Pflichtpflegeeinsatzes" (§ 37 Abs. 3 SGB XI) effektiver ausgestaltet werden könnte;

   • Festlegung eines Personalschlüssels für die Pflegedienste. Damit sollte vermieden werden, daß z.B. Einmann-Unternehmen sich am Markt etablieren (also: eine bestimmte Größenordnung einschl. Qualifikationsbestimmung des Pflegedienstleiters und der nachgeordneten Fach-/Hilfskräfte);

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   • eindeutige Bestimmung, welche Stelle Dienst- und Aufsichtsfunktion ausübt, z. B. Heimaufsicht unter Einbeziehung der Gesundheitsämter, Gewerbeaufsicht, Lebensmittel- und Hygieneaufsicht. Frage also: wo und bei welcher Stelle ist die Aufnahme des Dienstes und der Tätigkeit anzuzeigen; wer erteilt die Betriebserlaubnis, und wer ist zuständig für die Dienstaufsicht;

   • weiterhin bedarf es m. E. eindeutiger Festlegungen hinsichtlich der Mitwirkungsrechte aller Beteiligten (Betroffene, Angehörige, Pflegekassen, Sozialhilfeträger). Denkbar wäre auch hier, eine stärkere Vernetzungs- und Beratungsverpflichtung in einem solchen Gesetz festzuschreiben, dessen inhaltliche Konkretisierung dann in landesrechtlichen Regelungen erfolgen könnte (z.B. Bildung von Arbeitsgemeinschaften hinsichtlich Qualitätsprüfungen, gemeinsamer Austausch bzw. Festlegung von evtl. zu ziehenden Maßnahmen, Unbedenklichkeit des Informations- und Datenaustausches). In diesem Zusammenhang sei erinnert an das Zusammenarbeitsgebot der Leistungsträger und ihre Beziehungen zu Dritten im 3. Kapitel des SGB XI.

   • Einführung eines für alle Beteiligten (Leistungsempfänger, Leistungsträger und Leistungserbringer) – in Anlehnung an den Heimvertrag – verbindlichen häuslichen Pflegevertrag (Festlegung des Hilfebedarfs, was soll durch den Dienst erbracht werden (wieviel, wann, wo), eindeutige Aussagen und Festlegungen zu den Kosten bzw. wer diese Kosten zahlt (Gesamtkosten abzüglich Leistung der Pflegekassen, des Sozialhilfeträgers und eine evtl. Eigenbeteiligung des Betroffenen);

   • Verbesserung der Aufklärungs- und Beratungspflichten (wohin kann ich mich wenden, wer ist für Beschwerden zuständig?; ggf. Einrichtung von flächendeckenden Informations- und Beratungsstellen; diese könnten dann ggf. auch i. R. einer Vernetzung tätig werden (eine Anlaufstelle, kein Hin und Her auf der Suche nach dem zuständigen Ansprechpartner);

   • praktikable und auf Rechtssicherheit beruhende Lösung der Schnittstellen-Problematik, z.B. Verhältnis zu SGB V (Bereich der häuslichen Krankenpflege), Hilfe zur Pflege nach dem BSHG, Einbeziehung in Qualitätsprüfung, wenn Krankenpflege und häusliche Pflege gleichzeitig erbracht werden. Einbeziehung der Abrechnungen aus SGB V in

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     die Qualitätsprüfung (Hinweis: siehe bisherige Probleme: Rechtsstreit, Urteile) und Widerstände seitens der Leistungserbringer-Verbände;

   • eindeutige Klärung der Aufgaben und Befugnisse des MDK während und im Zusammenhang der Qualitätsprüfung in den ambulanten Diensten bzw. im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen im Vordergrund muß m. E. die Prozess- und Ergebnisqualität stehen und weniger die Strukturqualität (verstärkt eine Aufgabe der zukünftigen Dienstaufsicht und/oder Pflegekassen?);

   • Einführung eines bundes-/landesweiten Qualitäts-Prüfungs-Quorums; daneben weiterhin anlaßbezogene Prüfungen;

   • Umsetzung einer einheitlichen Bundesaltenpflegeausbildung sowie Neuregelung der Pflegeausbildung (Inhalte/Schwerpunkte, Ausbildungsvergütung, Refinanzierung, Altenpflegeumlage);

   • einheitliche Zugangsvoraussetzungen für Betreiber von ambulanten Pflegediensten und dazu entsprechende Aus- und Weiterbildungsstandards;

   • Regelung des betreuten Wohnens in Abgrenzung zum Heimbereich (Heimgesetz), wenn Leistungen der Behandlungs- und häuslichen Pflege durch den Dienst der Einrichtung und/oder von außen erbracht werden.

Die von mir aufgezeigten Punkte sind sicherlich nicht erschöpfend, gleichwohl bieten sie sicherlich genügend Stoff für die anschließende Diskussion. Aus Sicht der Pflegekassen - mit Blick auf die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung - sehe ich hier einen hohen Grad von Verantwortung. Mängel in der pflegerischen Versorgungsstruktur gilt es zu beseitigen. Aus diesem Sicherstellungsauftrag heraus lassen sich für mich zwei Rückschlüsse ziehen:

1. Zum einen die Verpflichtung, aktiv durch Prüfungs- und Beratungsaufträge an die jeweiligen mitbeteiligten Institutionen die Qualität der Pflege positiv zu entwickeln;

2. andererseits verpflichtet uns dieser Sicherstellungsauftrag nicht nur die entstehenden Wirtschaftlichkeitsreserven, die durch Optimierung in der Prozeß- und Ergebnisqualität erreicht werden können, sondern

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   auch die in erster Linie bei der Verbesserung der Strukturqualität anfallenden Kosten bei den Vergütungsverhandlungen angemessen zu berücksichtigen.

   Last not least: Qualitätssicherung ist das funktionale Äquivalent von Wirtschaftlichkeit. Ohne Qualitätssicherung wird allein eine Dynamik nach unten, zu billig angeboten, ausgelöst. Daher ist es perspektivisch von zentraler Bedeutung, ein suffizientes Qualitätssicherungssystem zu implantieren, das wir hier zu Lande zur Zeit - leider - so noch nicht haben.

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