Uwe Brucker
Qualitätssicherung im stationären Bereich aus der Sicht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) Essen

• Vorbemerkung
• Erste Erfahrungen
• Pflegedokumentation und Umsetzung des Pflegeprozesses verbesserungsbedürftig
• Verfahren

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Uwe Brucker
Qualitätssicherung im stationären Bereich aus der Sicht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) Essen

Vorbemerkung

Durch Berichte in der Presse ist die Qualität der Pflege aus dem ‘inner circle’ ins Rampenlicht der Öffentlichkeit geraten. Das Zeugnis, das die Presse in diesem Zusammenhang ‘der Pflege’ als Branche ausstellt, ist nicht dazu angetan, in diesem Feld ohne sorgfältige Prüfung der Bedingungen von Pflege keinen Handlungsbedarf zu sehen.

Entscheidend für die Qualität möglicherweise folgender Handlungsschritte ist die Analyse, die aus den Berichten über „Mängel in der Pflege" gezogen werden.

Vor allem zwei Argumentationsstränge sind dabei auszumachen. Vertreter der ersten Argumentationslinie kommen zum Schluß, es handele sich bei den inkrimierten Vorfällen um Einzelfälle oder vereinzelte Fälle. In der Handlungskonsequenz dieser Meinung werden Sanktionen gegen die Verantwortlichen gefordert und unspezifisch Qualität eingefordert. Die zweite Argumentation sieht in diesen Fällen ein Branchenproblem, das, über die einzelnen Fälle hinausgehend, eine Strukturproblematik in der Pflege offen lege.

Seit Jahren werden in der weniger spektakulären Fachöffentlichkeit Defizite in der Pflege beschrieben, die vor allem darin begründet liegen, daß

• die Ausbildung der Krankenpflege nicht ausreichend die Besonderheiten der ambulanten Pflege und der Altenpflege berücksichtigt,

• die Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen von den Trägern drastisch zurückgenommen werden,

• die berufliche Verweilzeit in der Altenpflege bei nicht mehr als 6 Jahren liegt,

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• die Altenpflege kein Ausbildungsberuf nach bundeseinheitlichen Kriterien ist und es infolge dessen an einem einheitlichen Berufsbild fehlt,

• der berufliche Zugang in die Altenhilfe oft über niederschwellige Zusatzqualifikationen vermittels der Arbeitsverwaltung erfolgen,

• das Führungspersonal in Pflegeeinrichtungen vielfach nicht über die geforderten Qualifikationen in den Managementbereichen Personalführung, Arbeitsorganisation und Betriebswirtschaft verfügen,

• die geforderten verbraucherfreundlichen Attribute bei der Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation fehlen (Kundenorientierung, Kundenzufriedenheit),

• die Standards in der Pflege, die es bereits gibt: sowohl als Handlungs- wie auch als Organisationsstandards - vielfach als ‘nicht existent’ geleugnet werden (um keinen eigenen Beitrag zu deren Fort-Entwicklung leisten zu müssen),

• die Standards, die noch in der Diskussion sind, nicht als Anliegen der Branche als Handlungsberuf begriffen werden, sondern in wohlfeilen Ausflüchten der Pflegewissenschaft überantwortet werden,

• Vernetzungen der segregiert Handelnden im Bereich des Gesundheits- und Sozialwesens weitgehend sich noch im Stadium des akademischen Erörterungsstadiums befinden,

• die Beschreibungen der Leistungen, der Leistungsgüte, des Leistungsumfangs ausschließlich unter Kostengesichtspunkten erfolgt,

• alle Leistungserbringer sich seit Jahren mit der nicht differenzierenden Vermutung konfrontiert sehen, versteckte Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsreserven seien allein mittels gedeckelten Entgelten in Wirtschaftlichkeit und Qualität zu verwandeln; wobei deren beider Maß noch der Bestimmung harrt.

Diese Auflistung ist nicht vollständig, ist nicht gewichtet und hat regional unterschiedliche Ausprägungen. Allerdings sind in ihr Defizite beschrieben, die in den vorfindlichen Rahmenbedingungen von Pflege angesiedelt sind und die Branche strukturell betreffen.

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Wenn sich nun eines dieser gewußten Defizite, meist in Kombination mit einem oder mehreren anderen in der Pflegerealität als Pflegemangel am Bewohner bzw. ambulanten Pflegebedürftigen realisiert, bleibt dieses Defizit nach wie vor ein strukturelles, dem nicht (allein) mit den Mitteln der Staatsanwaltschaft zu begegnen ist.

Wer dennoch unbeirrbar von mangelbehafteten Einzelfällen in der Pflege spricht, gibt damit vor allem über seine Bereitschaft Auskunft, das Defizit an der Wurzel, in seinem Grund angehen und damit beheben zu wollen.

Die Rede von den Einzelfällen trägt Züge der Bagatellisierung, beinhaltet eine eigene Unzuständigkeitserklärung und verlagert die Verantwortung aus der fachlichen Zuständigkeit der Pflege in die der Staatsanwaltschaft.

Die hier verkürzt beschriebenen Unzulänglichkeiten der Pflege sind Erscheinungsformen von operationalisierten Rahmenbedingungen in der Pflege. Diese Rahmenbedingungen werden als bundes- und landesrechtliche Normen zum Ausgangspunkt pflegerischen Handelns.

Die Argumentation mit den „Einzelfällen" leugnet den Zusammenhang zwischen vorfindlichen Rahmenbedingungen und Pflegedefiziten, will aus der Vorfindlichkeit defizitärer Pflege weder einen Schluß auf die in diesem Feld stattgehabte Politik ziehen, noch womöglich nach einer Ursachenerforschung der Defizite einen Handlungsauftrag an zukünftige Rahmenbedingungspolitik für qualitätsgeleitete Pflege ableiten.

Der vorliegende Beitrag plädiert für die gemeinsame Anstrengung aller Beteiligter, die Standards in der Pflege, die es bereits gibt, zügig umzusetzen und gemeinsam die Entwicklung der noch ausstehenden und benötigten Standards voranzubringen. Die Entwicklung der Qualitätsstandards hat in der Pflege begonnen. Evidence-based nursing/care ist das Ziel. Insofern kann eine Qualitätsoffensive in der Pflege nur auf breiter fachlicher Basis zum Erfolg führen.

Erste Erfahrungen

Seit fast drei Jahren liegen erste, verbindliche Qualitätsmaßstäbe für die Qualität der Pflege in nach § 72 SGB XI zugelassenen Pflegeeinrichtungen vor. Diese Grundsätze und Maßstäbe sind in einem mühevollen Aushand-

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lungsprozeß zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern auf Bundesebene entstanden und beschreiben derzeit - so glaubte man anfänglich - ein relativ niedriges, leicht zu erfüllendes Qualitätsniveau. Bei den Qualitätsprüfungen der MDK wurde deutlich, daß diese Annahme für die Mehrzahl der zugelassenen Pflegeeinrichtungen und ambulanten Dienste nicht uneingeschränkt aufrechterhalten werden kann.

Bundesweit haben die Medizinischen Dienste bis Ende 1998 fast 1400 Einrichtungen geprüft. In stationären Pflegeeinrichtungen wurden fast 560 Qualitätsprüfungen vorgenommen, wobei auf den MDK in Bayern mit über 200 die meisten Heime entfallen. Ambulante Einrichtungen wurden ca. 840 überprüft. Hier lag der Schwerpunkt mit 575 Prüfungen in Baden-Württemberg. Noch im Laufe des Jahres 1999 werden in Baden-Württemberg alle ambulanten Dienste einmal einer Qualitätsprüfung nach § 80 SGB XI unterzogen worden sein. Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden anläßlich der Landespflegekonferenz im Oktober 1999 der Öffentlichkeit vorgestellt.

Die ersten Erfahrungen aus den Qualitätsprüfungen zeigen, daß der Stand um die Qualitätsbemühungen der Pflegeeinrichtungen heterogener nicht sein kann. Zusammenfassend kann gesagt werden, daß der Medizinische Dienst derzeit auf vier Kategorien von Pflegeeinrichtungen trifft:

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Die in Kategorie 2 und 3 genannten Einrichtungen werden überwiegend, die in den Kategorien 1 und 4 seltener angetroffen. Während die Einrichtungen der Kategorie 1 seit Jahren Pflege auf einem sehr hohen Niveau leisten, stellen die Einrichtungen der Kategorie 4 eine Gefahr für ihre Kunden dar. Einzig mögliche Empfehlung in solchen Fällen kann nur die Kündigung des Versorgungsvertrages durch die Pflegekasse und in der Regel die sofortige Einschaltung der Heimaufsicht sein.

Als ein wichtiges Ergebnis der Qualitätsprüfungen ist festzuhalten, daß schon jetzt die gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung und die Möglichkeit der Qualitätsprüfung durch den MDK positive Auswirkungen hat. Auf der Grundlage der vom MDK ausgesprochenen und von den Pflegeeinrichtungen umgesetzten Empfehlungen konnten im Rahmen von Folgeprüfungen zum Teil deutliche Qualitätsverbesserungen festgestellt werden.

Pflegedokumentation und Umsetzung des Pflegeprozesses verbesserungsbedürftig

Unabhängig von einer Gesamtbewertung der Einrichtungen bleibt festzuhalten, daß in fast allen Einrichtungen bei der Pflegedokumentation Qualitätsdefizite in unterschiedlichem Ausmaß gefunden werden konnten, so übereinstimmend die Aussagen der Kolleginnen, die die Qualitätsprüfungen in den einzelnen Ländern durchführen. Damit einhergehend ist in den meisten Einrichtungen festzustellen, daß der Pflegeprozeß nur selten in all seinen Schritten konsequent und für den Bewohner wie für das Personal nutzbringend umgesetzt wird.

Beispiele für häufig festgestellte Qualitätsdefizite bezüglich der Pflegedokumentation sowie des Pflegeprozesses sind:

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Mängel in Pflegedokumentation/-prozeß in fast allen Pflegeeinrichtungen

Beispiele: fehlende Biographie/Gewohnheiten Ressourcen nicht dokumentiert Pflegeprobleme nicht definiert bzw. unübersichtlich Pflegeziele fehlen/nicht überprüfbar Aussagen nicht handlungsanweisend Eintragungen im voraus/nachhinein bzw. nicht abgezeichnet Pflegeberichte fehlen keine Evaluation der Pflege keine Anpassung der Ziele und Maßnahmen

An den Beispielen wird deutlich, daß die Pflegedokumentation die zentrale Grundlage für die Umsetzung des und die Arbeit nach dem Pflegeprozeß ist. Dies bedeutet, daß das Fundament für eine kontinuierliche, fachgerechte und geplante Pflege sehr häufig ganz oder teilweise fehlt.

Daraus wiederum können u.a. Pflegedefizite entstehen wie:

Mögliche Folgen defizitärer Pflegedokumentation bzw. Arbeit nach Pflegeprozeß

Überversorgende/passivierende Pflege diskontinuierliche Pflege unbemerkte Verschlechterung des Gesundheitszustandes fehlende Interventionen bei akuten Ereignissen

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Bei der Pflege handelt es sich um ein ausgesprochen komplexes Geschehen. Daher verwundert es nicht, daß die Begründung für die festgestellten Mängel in der Pflegedokumentation und der Umsetzung des Pflegeprozesses nicht monokausal ist. Vielmehr sind multiple und sich gegenseitig beeinflussende Ursachen für den beschriebenen Status quo verantwortlich.

Das Verhältnis von Pflegefachkräften zu sonstigen Pflegekräften sowie die Personalausstattung der Pflegeeinrichtung kann in manchen Fällen sicherlich als eine der Ursachen hierfür angeführt werden. Unbestreitbar ist, daß qualitativ hochwertige Pflege nur mit einer ausreichenden Anzahl qualifizierter Pflegefachkräfte leistbar ist. Es wäre allerdings verfehlt, allein hier Ursachenforschung zu betreiben und andere wesentliche Gesichtspunkte außer acht zu lassen. Daher ist es erforderlich, in einer Doppelstrategie einerseits für die notwendigen Verbesserungen hinsichtlich Umfang und Struktur des Pflegepersonals zu sorgen. Wie die folgenden Beispiele eindrücklich belegen, ist es andererseits unerläßlich, die Qualifikation der Mitarbeiter sowie die Prozeßqualität zu optimieren.

Bei den Qualitätsprüfungen werden u.a. sehr häufig als Ursachen für die mangelnde Pflegedokumentation und Umsetzung des Pflegeprozesses fehlende Fachlichkeit sowohl von Pflegefachkräften als auch sonstigen Pflegekräften festgestellt. Die Mitarbeiter verfügen häufig nicht über grundlegende Kenntnisse, um den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen Pflegedokumentation und der damit einhergehenden Umsetzung des Pflegeprozesses gerecht werden zu können.

Nach den bisherigen Erfahrungen mit den Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI kristallisiert sich immer deutlicher heraus, daß die formale und materielle Qualifikation, ein professionelles Pflege- und Führungsverständnis sowie die Durchsetzungsfähigkeit der verantwortlichen Pflegefachkraft die Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität der Pflege entscheidend beeinflußt. Das auf die Funktion der Leitungsposition setzende Managementmodell wird daher aus gutem Grund vom SGB XI favorisiert. Allerdings kann die verantwortliche Pflegefachkraft ihre Fähigkeiten und Kenntnisse nur im Rahmen der baulichen, konzeptionellen und personellen Vorgaben des Trägers nutzbringend einsetzen. Sowohl organisatorische Veränderungen in den stationären und ambulanten Einrichtungen, als auch eine Veränderung des beruflichen Selbstverständnis der leitenden Pflegefachkräfte muß also erreicht werden.

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Ebenso muß sich die Berufsgruppe der Pflegefachkräfte insgesamt einem neuen beruflichen Selbstverständnis stellen. Denn sie ist es, die die Steuerungsverantwortung für den Pflegeprozeß in den Pflegeteams zu übernehmen hat.

Darüber hinaus sind fehlende Aufgaben- bzw. Verantwortungszuordnungen und -abgrenzungen für Pflegefachkräfte und andere Pflegekräfte, Mängel in der Ablauforganisation sowie fehlende Organisation der Pflege nach dem System der Bezugspflege zu beseitigen.

Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten im Bereich Pflegedokumentation und -prozeß

Bezugspflege Leitlinien Fortbildung für alle Mitarbeiter Stellenbeschreibungen Pflegevisiten

Den meisten der genannten Ursachen für Defizite im Bereich der Pflegedokumentation und der Umsetzung des Pflegeprozesses kann u.a. mit Stellenbeschreibungen, mit Pflegevisiten sowie mit dem System der Bezugspflege wirkungsvoll begegnet werden. Die Entscheidung für solche Organisationsinstrumente fällt zwar in die Organisationshoheit der Pflegeeinrichtungen. Die Organisationshoheit hat aber da ihre Grenzen, wo Einrichtungen nicht ausreichend die Qualität der Pflege durch geeignete Maßnahmen sicherstellen und Defizite, z.B. im Bereich der Pflegedokumentation und der Umsetzung des Pflegeprozesses auftreten, die wiederum gefährliche Pflege nach sich ziehen (können).

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Verfahren

Die Qualitätsprüfungen durch den MDK werden in enger Anlehnung an das MDK-Konzept zur Qualitätssicherung in der Pflege nach § 80 SGB XI durchgeführt. Grundlage unseres Konzeptes ist ein beratungsorientierter Prüfansatz, der sich bewußt von einer rein kontrollorientierten Prüfung absetzt. Der MDK versteht sich bei der Prüfung auch als eine Beratungsinstitution, die die Defizite und den Stand der Qualitätssicherung in der Pflegeeinrichtung feststellt und Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Qualität und Qualitätssicherung erarbeitet. Um diesen Anspruch fachlich glaubwürdig umsetzen zu können, betrauen die MDK überwiegend qualifizierte Pflegefachkräfte mit Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI.

Das Verfahren der Qualitätsprüfung nach § 80 SGB XI wird als bekannt vorausgesetzt. Ansatzweise deutet sich in letzter Zeit ein sinnvoller Trend in Richtung Stichprobenprüfung an, z.B. aktuell in Nordrhein und Schleswig-Holstein. Nachdem alle zugelassenen Pflegeeinrichtungen ausreichend Zeit hatten, sich auf die Anforderungen der Grundsätze und Maßstäbe nach § 80 SGB XI einzustellen, kann mit dieser randomisierten Prüfungsart ein „repräsentativerer" Querschnitt aller Pflegeeinrichtungen erreicht werden, wenn auch auf die anlaßbezogenen Prüfungen weiterhin nicht verzichtet werden kann. Zu wünschen ist, daß der Gesetzgeber die Verbindlichkeit von Qualitätsprüfungen durch den MDK im Rahmen zukünftiger Reformgesetzgebung so ausbaut, daß alle Pflegeeinrichtungen innerhalb eines bestimmten Zeitraumes (4-5 Jahre) über eine qualifizierte und umfassende Qualitätsprüfung analysiert werden. Dabei setzt der MDS auf eine umfassende Prüfung, die alle wesentlichen Aspekte der Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität beleuchtet. Nur so können zutreffende Aussagen über die Gesamtheit der Qualität einer Einrichtung getroffen werden. Sogenannte Kurzprüfungen, die nur ausschnittsweise auf Teilaspekte der Pflegequalität eingehen, sind ineffektiv und daher abzulehnen, allzumal sie schon nicht mehr nur als Ergänzung zur Vollprüfung, sondern als deren Alternative diskutiert werden.

Bei stationären Einrichtungen begrüßt der MDS die Kooperation mit der Heimaufsicht. Dabei sollten allerdings folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Die Heimaufsicht wird von den zuständigen Stellen auf Landesebene ernst genommen, und die mit der Heimaufsicht betrauten Stellen wer-

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  den quantitativ und qualitativ personell sowie sächlich so ausgestattet, daß die Kontroll- und Beratungsfunktion der Heimaufsicht wirkungsvoll wahrgenommen werden kann.

• Die Träger der Heimaufsicht sind interessenunabhängig, das heißt Konstruktionen, bei denen der Träger der Heimaufsicht gleichzeitig Einrichtungs- oder Kostenträger ist, werden durch wirkungsvollere ersetzt.

• Die Kooperation sollte auf Gegenseitigkeit beruhen und nicht einseitig betrieben werden (MDK informiert Heimaufsicht über Landesverbände der Pflegekassen, erhält aber keine Informationen von der Heimaufsicht).

Insgesamt halten wir den eingeschlagenen Weg für den richtigen:

Wir haben das MDK-Konzept zur Qualitätssicherung nach § 80 SGB XI gründlich überarbeitet. Wir wollen damit auch die Grundlage dafür legen, Pflege in ihren einzelnen Leistungen meßbar und vergleichbar zu machen.

Wir plädieren für eine effektive Zusammenarbeit von Heimaufsicht und Medizinischem Dienst bei klarer Beschreibung der jeweiligen Aufgaben.

Wir unterstützen als externe Qualitätsprüfinstanz nachhaltig die internen Bemühungen der Einrichtungsträger um die Entwicklung der Qualität in ihren Diensten und Einrichtungen.