Gunter Crößmann
Qualitätssicherung im stationären Bereich aus der Sicht des Hessischen Landesamtes für Versorgung und Soziales

• Welche Qualität will ich sichern?
• Pflege- und Betreuungsqualität
• Externe Qualitätssicherung
• Angebote, Möglichkeiten der Heimaufsicht
• Heimaufsicht - MDK/Pflegekassen

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Gunter Crößmann
Qualitätssicherung im stationären Bereich aus der Sicht des Hessischen Landesamtes für Versorgung und Soziales

Die Heimaufsicht hat in Deutschland den gesetzlichen Auftrag, Heime für alte Menschen und Heime für Menschen mit Behinderung durch wiederkehrende Prüfungen zu überwachen (§ 9 HeimG), um damit die Interessen und Bedürfnisse der Heimbewohner und der Bewerber für die Aufnahme in ein Heim vor Beeinträchtigungen zu schützen, insbesondere die Selbständigkeit und Selbstverantwortung der Bewohner im Heim zu wahren (§ 2 HeimG). Dieser gesetzliche Auftrag enthält eindeutig eine Aufforderung an die Heimaufsicht, sich intensiv um Qualitätssicherung in der stationären Alten- und Behindertenhilfe zu bemühen. Um Qualitätssicherung durchführen zu können, ist ein fachlich begründeter Qualitätsmaßstab nicht nur sinnvoll, sondern zwingend erforderlich. Qualität in der Pflege ist ein wichtiger, jedoch nicht der einzige Faktor für das Wohlbefinden älterer oder behinderter Menschen im Heim.

Die hessische Heimaufsicht legt seit vielen Jahren besonderen Wert auf eine ganzheitliche Prüfung und Beurteilung der Lebens- und Arbeitsverhältnisse im Heim. Qualität und Qualitätssicherung ist in diesem Zusammenhang als Prozeß zu verstehen. Möglicherweise beschreibt der Begriff der Qualitätsentwicklung den Sinn und Zweck der Bemühungen besser als Sicherung. Eine Sicherung von Rahmenbedingungen setzt voraus, daß betroffene Menschen bereits uneingeschränkt mit ihren Lebens- oder Arbeitsbedingungen zufrieden sind. Für den Bereich der stationären Alten- und Behindertenhilfe läßt sich dieses Fazit nach den Erkenntnissen der Heimaufsicht nicht ziehen.

Welche Qualität will ich sichern?

Qualität ist in unserer Gesellschaft und damit auch im Bereich der Alten- und Behindertenhilfe ein schillernder Begriff. Die personelle, räumliche und

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sachliche Ausstattung ist ausschlaggebend für die Strukturqualität der stationären Einrichtungen. Der ganzheitliche Pflege- und Betreuungsablauf dokumentiert sich in der Prozessqualität. Es geht dabei u.a. um die Pflege- und Betreuungsanamnese sowie eine entsprechende Planung, die Koordinierung und Ausführung der Leistungen und die Dokumentation des Pflege- und Betreuungsprozesses.

Für die Heimaufsicht spielt die Zufriedenheit der Heimbewohner/innen beim Vergleich der angestrebten Ziele des Heims mit dem tatsächlich erreichten Zustand = Ergebnisqualität eine entscheidende Rolle.

Die hessische Heimaufsicht hat die Erfahrung gemacht, daß bei externer Qualitätssicherung ebenso wie bei internen Qualitätssicherungsmaßnahmen häufig eigene Wertvorstellungen in den Vordergrund rücken und die Interessen und Bedürfnisse der Bewohnerinnen und Bewohner zu wenig hinterfragt werden.

Qualität in der Pflege steht in engem Zusammenhang mit Wohnqualität. Bei Prüfungen der Heimaufsicht fällt immer wieder auf, daß die Fachlichkeit bei Pflegemaßnahmen nicht zu beanstanden ist, die Menschen im Heim sich aber dennoch nicht wohlfühlen. Ursachen hierfür sind oft neben der nicht ausreichenden sozialen Betreuung die Wohnverhältnisse im Doppel- oder gar im Mehrbettzimmer. In der Bundesrepublik gibt es etwa 8400 stationäre Altenhilfeeinrichtungen mit mehr als 660.000 Plätzen. Vor dem Hintergrund dieser beeindruckenden Zahlen wirkt der Anteil von Bewohnern/innen, die ein Einzelzimmer nutzen können, sehr befremdend. Lediglich ca. 40% der Bewohnerschaft lebt im Altenpflegeheim Mitte der 90er Jahre im Einzelzimmer (alte Bundesländer). In den neuen Bundesländern sind es nur rund 30%. Hierbei ist noch keine Aussage über Sanitärräume (Bäder) getroffen, die ausschließlich von einem Bewohner genutzt werden können. In diesem sensiblen Bereich sieht das Qualitätsniveau noch schlechter aus. Das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Rasieren und der Toilettengang sind wichtige Elemente des täglichen Lebens, die sowohl im Rahmen des Heimgesetzes als auch des Pflegeversicherungsgesetzes eine entscheidende Rolle spielen. Hier sieht die hessische Heimaufsicht einen wichtigen Ansatzpunkt für Beratungsgespräche mit Heimträgern, ihren Verbänden und Verantwortlichen im Heim.

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Pflege- und Betreuungsqualität

Bei Prüfungen und Beratungsgesprächen der Heimaufsicht steht das Leitbild und die hieraus entwickelte Konzeption eines Heimes im Mittelpunkt. Sollte bereits beim Menschenbild der Verantwortlichen in einem bestimmten Heim deutlich werden, daß Bewohnerinnen und Bewohner in einem Über-/Unterordnungsverhältnis oder als Vollzugsobjekte von Pflege und Betreuung gesehen werden, sind weitere Schritte der Heimaufsicht angezeigt.

Pflege- und Betreuungsqualität orientiert sich an folgenden Leitzielen:

• Erhaltung der menschlichen Würde und der individuellen Persönlichkeit;
• Erhaltung oder Wiedergewinnung einer möglichst selbständigen Lebensführung;
• Teilnahme am sozialen, gesellschaftlichen und kulturellen Leben der Gemeinschaft.

Erstrebenswert ist die physische und psychische Pflege als Beziehungspflege durchzuführen, indem Pflegemitarbeiter/innen in einem überschaubaren Rahmen langfristig für die gleiche Gruppe von Bewohnern/innen tätig sind. Als Aufgabenprofil zur Betreuung alter Menschen bietet sich das unter fachlichen Gesichtspunkten heute als unbestrittener Qualitätsstandard geltende Pflegemodell der „Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens (AEDL)" an. Die Prozeßqualität läßt sich in erster Linie an einer aussagekräftigen Dokumentation erkennen. Integraler Bestandteil der Dokumentation ist die Pflegeplanung. Eine dringend notwendige Pflegeplanung läßt sich nur durchführen, wenn der Bewohner/die Bewohnerin, Angehörige und sonstige Bezugspersonen von Anfang an aktiv am Planungsprozeß beteiligt werden. Die Pflegeplanung muß ständig überprüft, reflektiert und fortgeschritten werden. In zahlreichen deutschen Heimen wird die Persönlichkeit der Bewohner nicht ausreichend gewürdigt. Vielfach muß sich der alte oder behinderte Mensch in extremer Form den vorgegebenen Rahmenbedingungen anpassen. Als Beispiele lassen sich die Intimhygiene im Beisein des Zimmernachbarn, das „Überstülpen" von Pflegemaßnahmen ohne Rückfrage beim Betroffenen, das Duzen von alten Menschen, die Verweigerung von bestimmtem Fernsehkonsum, das Vorschreiben von Bettruhe oder die strikte Einhaltung von Essenszeiten anführen. Die Liste läßt sich beliebig erweitern. Die hessische Heimaufsicht achtet bei ihren

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Besuchen in Heimen auf die Einhaltung der genannten Kriterien und beurteilt hierbei die pflegerische Betreuung ausschließlich durch eigene Pflegefachkräfte, während die soziale Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialpädagogen kritisch gewürdigt wird. Geplante Pflege im Sinne des Pflegeprozesses und eine qualifizierte Dokumentation sind häufig Schwachpunkte in Heimen, die bei fachlichen Prüfungen der Heimaufsicht offenkundig werden. Weiterhin ist zu bemerken, daß die bundesweit als Mindeststandard festgeschriebene Fachkraftquote (Heimpersonalverordnung) von 50% nach wie vor in einer bemerkenswerten Zahl von Heimen nicht erreicht ist. In zunehmendem Umfang ist erkennbar, daß Heimträger Hilfskräfte in der Pflege und Betreuung entlassen und hierdurch rein rechnerisch die Fachkraftquote erfüllen. Im Hinblick auf Qualität und Qualitätssicherung muß diese Entwicklung sehr kritisch verfolgt werden. Ein Abbau von Leistungen zu Lasten der Bewohner/innen kann von der Heimaufsicht nicht hingenommen werden. In den Rahmenverträgen gem. § 75 Abs.1 SGB XI werden zahlreiche Qualitätsgesichtspunkte beschrieben, die eine Interessen- und Bedürfniswahrung (wie im Heimgesetz gefordert) erst möglich machen. In Hessen konnte im engen Zusammenwirken der Landesverbände der Pflegekassen, der Heimaufsicht, der Sozialhilfeträger und in Abstimmung mit den Verbänden der Heimträger diese inhaltliche Beschreibung von Qualität in der stationären Pflege erreicht werden. Jetzt gilt es, Qualitätsentwicklung in den einzelnen Heimen sowohl durch interne als auch durch externe Qualitätssicherung anzustoßen, Defizite offen anzusprechen und bestehende Mängel im Interesse der betroffenen Menschen kurzfristig zu beseitigen.

Externe Qualitätssicherung

Das Heimgesetz hat sich als externes Qualitätssicherungsinstrumentarium bewährt. Der Gesetzgeber geht im Rahmen des Heimgesetzes von einer wirksamen Überwachung aus, die durch wiederkehrende Prüfungen sicherzustellen ist. In welchen Zeitabständen diese Prüfungen durchgeführt werden sollen, wurde im Heimgesetz bewußt nicht geregelt, sondern bestimmt sich nach den Umständen des Einzelfalles. Grundsätzlich finden Prüfungen angemeldet und unangemeldet statt. Gerade Prüfungen ohne Anmeldung werden von der Bevölkerung, von der Politik und in den Medien immer wieder als Regelfall gefordert. In Hessen werden seit Jahren Prüfungen ohne Anmeldung durchgeführt, wenn ein begründeter Verdacht für Be-

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nachteiligungen von Bewohnern bis hin zu Freiheitsberaubung oder Körperverletzung vorliegt. Leider hat sich ein solcher Verdacht in aller Regel bestätigt, so daß die unangemeldete Kontrolle das geeignete Mittel war. Um weitere Rechtsklarheit zu schaffen, wäre es wünschenswert, die unangemeldete Prüfung in den Wortlaut des Gesetzes aufzunehmen. Zum Schutz der Bewohner/innen schließen sich nicht zuletzt als Maßnahmen der Qualitätssicherung eine qualifizierte Mängelberatung (§ 11 Abs.2 HeimG), die Erteilung von Anordnungen (§ 12 HeimG), die Erteilung eines Beschäftigungsverbotes (§ 13 HeimG), die Verhängung eines Bußgeldes (§ 17 HeimG) oder sogar die Untersagung des Betriebes (§ 16 HeimG) an. Die hessische Heimaufsicht hat auch im Interesse qualifizierter Heimträger und ihrer engagiert arbeitenden Mitarbeiter/innen in den vergangenen Jahren von diesen gesetzlichen Möglichkeiten regen Gebrauch machen müssen. Prüfungen der Heimaufsicht finden immer unter fachlichen Gesichtspunkten statt. Häufig werden Besuche direkt von Mitarbeitern/innen, der Leitung oder dem Träger eines Heimes erbeten, um fachliche Fragen aus dem Bereich der Pflege, der Sozialarbeit, der Verwaltung oder auch zum finanziellen Sektor offen mit den Fachleuten der Heimaufsicht zu diskutieren und gemeinsam nach Lösungen zu suchen. Ein nicht zu unterschätzendes Element der Qualitätssicherung ist der Vorteil der Heimaufsicht, in einer Vielzahl von Heimen praxisorientierte Erfahrungen sammeln zu können, die anderen Einrichtungen Hilfen geben.

Angebote, Möglichkeiten der Heimaufsicht

Fachliche Beratung als Angebot der Heimaufsicht dient der Qualitätssicherung bei Fragen der

• Pflege;
• Sozialarbeit;
• Pflegesatzgestaltung, wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit;
• Ernährung;
• Konzeption;
• baulichen Gestaltung;
• Verwaltung, Heimvertragsgestaltung, Rechtsangelegenheiten im Heim.

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In Hessen besteht die Möglichkeit zur Beteiligung an regionalen Arbeitskreisen der Heimleitungen, Pflegedienstleitungen, Mitarbeiter im Pflegedienst, Sozialarbeit einschließlich Tagesstrukturierung, Küchen- und Hauswirtschaftsleitungen, Heimbeiräte unter Begleitung und Moderation der Heimaufsicht, um Anregungen für Maßnahmen der internen Qualitätssicherung zu erhalten und einen Beitrag zur notwendigen Verzahnung mit externer Qualitätssicherung zu leisten.

Heimaufsicht - MDK/Pflegekassen

Sowohl im Rahmen des Heimgesetzes als auch des Pflegeversicherungsgesetzes sind externe Qualitätssicherungsmaßnahmen erforderlich. Zusammen mit wirksamen internen Qualitätssicherungsmaßnahmen wird durch die Prüfungen der Heimaufsicht und des MDK ein Schutzrahmen für angemessene Lebens- und Arbeitsbedingungen geschaffen und weiterentwickelt. Der MDK führt ähnlich wie die Heimaufsicht Anlaßprüfungen (häufig bei Beschwerden) und Stichprobenprüfungen („Routine") durch. Neben dem
§ 80 SGB XI stützen sich die Prüfungen des MDK insbesondere auf den Rahmenvertrag im jeweiligen Bundesland. Auf der Basis des Leistungsrechts hat der Heimträger eine Mitwirkungspflicht bei Prüfungen im Rahmen der Qualitätssicherung. Eine Weigerungshaltung kann zur Kündigung des Versorgungsvertrages führen. Prüfungen nach dem Heimgesetz können in keinem Fall verhindert werden, da es sich um hoheitliche Aufgaben der zuständigen Behörde im Interesse alter oder behinderter Menschen handelt (Ordnungsrecht). Es ist sinnvoll, Qualitätsmerkmale in Heimen fachlich zwischen MDK, Pflegekassen, Sozialhilfeträger und Heimaufsicht abzustimmen, um bei Qualitätsprüfungen einen einheitlichen Maßstab anlegen zu können. Selbstverständlich wird das Ergebnis der fachlichen Abstimmung auch den Heimträgern und ihren Verbänden zur Verfügung gestellt. Eine konzertierte Vorgehensweise bei externer Qualitätssicherung dient alten und pflegebedürftigen Menschen im Heim. Ein notwendiger Datentransfer zwischen der Heimaufsicht, dem MDK, Pflegekassen und Sozialhilfeträgern sollte gesetzlich geregelt werden, um Rechtssicherheit zu erzielen.