• Siegfried Kanowski:
  Einweisungsgründe und Ziele der klinischen Behandlung von Alzheimer-Erkrankten
  
  
  • 1. Das Spektrum und klinische Erscheinungsbild dementieller Erkrankungen
  • 2. Gründe für die Einweisung zur stationären Behandlung
  • 3. Ziele stationärer Behandlung
  • 4. Die Bedeutung stationärer Behandlung im Verhältnis zu anderen Behandlungsangeboten

Siegfried Kanowski
Einweisungsgründe und Ziele der klinischen Behandlung von Alzheimer-Erkrankten

Im folgenden werden vier Teilaspekte dementieller Erkrankungen behandelt werden:
• 1. Das Spektrum und klinische Erscheinungsbild dementieller Erkrankungen,
• 2. Gründe für die Einweisung zur stationären Behandlung,
• 3. Ziele stationärer Behandlung,
• 4. die Bedeutung stationärer Behandlung im Verhältnis zu anderen Behandlungsangeboten.

1. Das Spektrum und klinische Erscheinungsbild dementieller Erkrankungen

An Demenz zu erkranken ist kein Vorrecht des Alters, obwohl nicht zu verkennen ist, daß das Risiko hierfür jenseits des 65. Lebensjahres exponentiell ansteigt. Während die Prävalenz dementieller Erkrankungen in der Gruppe der 65-70jährigen bei 2% liegt, erhöht sie sich bis zu den über 85jährigen auf 30-40%.

Das Spektrum dementieller Erkrankungen ist weit: Die Neuropathologen rechnen mit über 100 Krankheitsprozessen, die zur Demenz führen können. Tabelle 1 gibt eine komprimierte Übersicht und Gruppierung der häufigsten Demenzerkrankungen. Jenseits des 65. Lebensjahres stellt die Alzheimersche Erkrankung mit ca. 50% aller Demenzfälle die häufigste Form dar. Die gefäßbedingte Demenz (vaskuläre Demenz, Multi-Infarktdemenz) ist der zweithäufigste Typ. Ca. 10% der Demenzerkrankungen im höheren Lebensalter sind den sogenannten "sekundären Demenzen" zuzuordnen. Sie sind die Folge primär anderer Organerkrankungen, wie z.B. chronischer Nieren- oder Leberinsuffizienz, Vitaminresorptionsstörungen oder chronischer Erkrankungen des hormonellen Systems. Ihre rechtzeitige diagnostische Erfassung ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil eine fachgerechte und möglichst optimale Behandlung der Grunderkrankung das dementielle Syndrom in seinem progressiven Verlauf zumindest stoppen, günstigenfalls sogar zu einer Rückbildung der Demenzsymptomatik führen kann.

Abbildung 1:
Klinische Ordnung dementieller Prozesse
(modifiziert n. LAUTER)

Einige kurze Erläuterungen seien zur Abbildung 1 noch gegeben: Die progressive Paralyse als syphilitische Späterkrankung stellt nichts anderes als eine infektiöse Demenz dar. Die Einführung der Penicillintherapie hat sie allerdings zu einer heute sehr seltenen Erkrankung werden lassen. Die progressive Paralyse ist zugleich das Beispiel einer über die Penicillintherapie behandelbaren, zumindest partiell reversiblen Demenz. Auch traumatische Hirnschädigungen können ebenso wie chronischer Alkoholabusus zu einer Demenz fahren. Aus dem Sport ist die Boxerdemenz ein Beispiel für die traumatische Genese [ Trauma = Gewalteinwirkung.] . Chronische Leber- und Nierenerkrankungen, chronische unbehandelte Herzinsuffizienz, Vitaminmangelstörungen können ebenso zur Ursache dementieller Erkrankungen werden. Schließlich bleiben noch die sogenannten primär-degenerativen Demenzen zu erwähnen. Zu ihnen gehören die Picksche Erkrankung, die Demenz bei Chorea Huntington und die präsenile und senile Manifestation der Alzheimerschen Demenz, deren senile Form - wie schon erwähnt -die häufigste dementielle Erkrankung jenseits des 65. Lebensjahres ist.

Aus dieser kurzen Übersicht ist abzuleiten, daß die differentialdiagnostische Zuordnung eines dementiellen Krankheitsbildes zu einer spezifischen Form aufwendig ist und gediegene ärztliche Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzt. Sie allein gibt aber die Grundlage für eine sinnvolle Prognose und therapeutische Planung, denn die Behandlungsmöglichkeiten sind für die einzelnen dementiellen Erkrankungen durchaus unterschiedlich.

Abbildung 2:
Schema des diagnostischen Vorgehens zur Differenzierung der Demenzen


Abbildung 2 zeigt ein vereinfachtes Leitschema des differentialdiagnostischen Vorgehens. Zunächst ist im ersten Schritt das klinische Erscheinungsbild des dementiellen Syndroms gegenüber anderen psychischen Erkrankungen, wie z.B. Depressionen, abzugrenzen. Sodann sind im zweiten Schritt die sogenannten sekundären Demenzen zu identifizieren. Hierbei handelt es sich um Demenzen, die durch chronische andere Organerkrankungen, wie Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz oder Vitaminmangelzustände hervorgerufen sind. Die Behandlung dieser Demenzen beruht auf einer entsprechenden, nach internistischen Prinzipien vorzunehmenden wirksamen Behandlung der zugrunde liegenden extracerebralen Erkrankung. Der Anteil dieser Demenzformen macht ca. 10% aller Demenzen jenseits des 65. Lebensjahres aus. Ihre Erfassung ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil sie am ehesten einer aussichtsreichen Behandlung und damit Reversibilität zugänglich sind. Im dritten Schritt sind die primär cerebralen, nicht degenerativen Demenzformen zu erfassen, und es bleiben dann die schon erwähnten primär degenerativen, einschließlich der Alzheimerschen Erkrankung übrig. Daraus ergibt sich wiederum, daß die Stellung der Diagnose "Alzheimer-Demenz" letztlich klinisch gesehen eine Ausschlußdiagnose darstellt, zu der man gelangt, wenn alle anderen Formen dementieller Erkrankungen aufgrund von Anamnese, Krankheitsentwicklung und Laborbefunden ausgeschlossen werden konnten. Die absolut sichere Diagnose einer Alzheimerschen Erkrankung ist nur durch Biopsie oder Autopsie, also in der Regel erst nach dem Tode des Erkrankten zu stellen. Die klinische Diagnose hat immer nur Wahrscheinlichkeitscharakter. Es sei an dieser Stelle auch betont, daß zu der Differentialdiagnose dementieller Erkrankungen auf jeden Fall die Durchführung eines Computertomogramms gehört, ebenso wie auch präzise Herzdiagnostik ohne EKG und andere funktionsdiagnostische Untersuchungen des Herzens nicht den Regeln der ärztlichen Kunst entspräche. Dies erscheint deshalb betonenswert, weil auf dem Hintergrund der gegenwärtigen Kostendiskussion im Gesundheitswesen auch bei Ärzten häufig die Auffassung gefördert wird, daß der Kostenaufwand für computertomographische Untersuchungen des Hirns sich bei dementiellen Erkrankungen nicht lohne. Auch die testpsychologische Quantifizierung des Ausmaßes kognitiver Leistungsstörungen gehört heute zum Standard der Diagnostik bei dementiellen Erkrankungen.

Abbildung 3:

Abbildung 3 stellt in systematischer Weise das symptomatische Erscheinungsbild dementieller Erkrankungen im Gesamtspektrum dar, und zwar unterteilt in eine Reihe von Subsyndromen, die auf der linken Seite eher auf hirnorganische Grundlagen zu beziehen sind, während es sich auf der rechten Seite um vornehmlich funktionelle Störungen handelt. In der Mitte ist das hirnorganische Psychosyndrom (HOPS) aufgeführt, welches die intellektuellen oder kognitiven Leistungseinbußen umfaßt und als Kernsyndrom aller dementieller Erkrankungen aufzufassen ist, an dem dementielle Erkrankungen klinisch-psychopathologisch auch diagnostiziert werden. Die Abbildung macht jedoch auch klar, daß die kognitiven Leistungsstörungen nicht die einzigen klinischen Symptome der Demenz darstellen, sondern daß das klinische Symptombild zu noch zahlreichen anderen Störungen führen kann. Die individuelle Ausgestaltung des Krankheitsbildes und die zeitliche Abfolge der Teilsyndrome im Verlauf dementieller Erkrankungen ist außerordentlich variabel. Die kognitiven Leistungsstörungen umfassen im wesentlichen Störungen des Gedächtnisses, der Konzentration, der Aufmerksamkeit, der Auffassungsfähigkeit, des Denkens und der Urteilsbildung. Hinzugesellen können sich die sogenannten Werkzeugstörungen, wie Sprachstörungen (Aphasie), Störungen der sensorischen Wahrnehmung (Agnosie), Störungen komplexer Handlungsabläufe (Apraxie), Schreib- und Lesestörungen (Agraphie, Alexie).

Unter dem Begriff des organischen Persönlichkeitswandels sind Veränderungen der individuellen Charakterstruktur, d.h. individueller Persönlichkeitsmerkmale zu verstehen, wie sie durch dementielle Prozesse hervorgerufen werden können. Die Charakteristik einer Persönlichkeit kann sich unter dem Einfluß der Demenz einerseits in einer Steigerung bestimmter Eigenschaften manifestieren, so daß sie prominent herausragen, dabei kann aber gleichzeitig das Spektrum der Persönlichkeitseigenschaften, wie sie in alltäglichen Verhaltensmustern kenntlich werden, schrumpfen. Man kann dies als eine Karikierung der vorbestehenden Persönlichkeitsstruktur bezeichnen. Beispiele hierfür sind, daß aus Sparsamkeit extremer Geiz wird, daß aus fröhlicher Heiterkeit und sozialer Kommunikationsfähigkeit ungehemmte, unkontrollierte "Witzelsucht" und Umtriebigkeit mit Verlust aller Kontrollmechanismen im sozialen Umgang werden. Im Ursprung zurückhaltende, vorsichtige Menschen können zu mißtrauischen, paranoid reagierenden und einen Verfolgungswahn entwickelnden Demenzkranken werden. Am Ende der dementiellen Entwicklung, insbesondere bei der Alzheimerschen Form, steht jedoch eine Nivellierung der Persönlichkeitsstruktur; sie verdämmert und verschwindet. Der Kranke erscheint in seinen Reaktionen auf die körperlichen Grundbedürfnisse reduziert und zunehmend "entindividualisiert". Dieser organische Persönlichkeitswandel ist etwas, was die Angehörigen und Nahestehenden besonders intensiv wahrnehmen und womit sie besonders schwer umgehen können, wenn sich nämlich eine vertraute Persönlichkeit so grundsätzlich in ihrer Struktur verändert. Diese Veränderung wird von ihnen oft nicht als Krankheitsfolge verstanden, sondern als eine Folge des Alternsprozesses, die den Menschen "ungezogen", "eigensinnig" und "bösartig" werden läßt.

Das Syndrom psychomotorischer Unruhe, die häufig mit Umtriebigkeit, Orientierungsstörungen, Aggressivität und Dissozialität im Verhalten verknüpft ist, gibt sehr häufig Anlaß für eine Krankenhauseinweisung, da aus der Verknüpfung von Umtriebigkeit, Umherwandern und Weglauftendenzen mit Orientierungsstörungen eine Gefahr für den Erkrankten entstehen kann und außerdem die ambulante Betreuung an das Ende ihrer Möglichkeiten gelangt.

Ein Drittel der Demenzkranken weist z.T. eine erhebliche depressive Symptomatik bis hin zur Suizidalität auf. Hierdurch kann ein schwieriges differentialdiagnostisches Problem in der Abgrenzung von Demenz gegen Depression entstehen. Die Ausprägung depressiver Symptomatik ist besonders am Beginn dementieller Erkrankungen deutlich und kann hier als eine Reaktion des Erkrankten auf seine noch vorhandene kritische Selbstwahrnehmung verstanden werden.

Vielleicht mag es den Laien verwundern, daß das Auftreten von Halluzinationen und Wahnbildung im Rahmen dementieller Erkrankungen gar nicht selten ist. Die häufigsten Formen der Wahnbildung sind Eifersuchts- und Bestehlungswahn. Wobei der Bestehlungswahn eine demenztypische Wahnform zu sein scheint, die bei anderen Erkrankungen, z.B. Schizophrenie nicht zu beobachten ist. Der Bestehlungswahn kann wiederum verstanden werden als eine besondere, in sich krankhafte Form der Reaktionsbildung des Kranken auf seine Gedächtnisstörungen, die häufig zum Verlegen wichtiger Gegenstände, wie Schlüssel, Geld, Sparbücher führt. Der Demenzkranke vermeint dann, daß Angehörige, die das Erbe vorwegnehmen wollen oder der Hauswart oder andere Personen in die Wohnung eindringen und die von ihm vermißten Gegenstände entwendeten. Tauchen diese wieder auf, so wird dies wiederum wahnhaft damit erklärt, daß der Dieb, dadurch daß der Kranke den Verlust der Gegenstände bemerkt hat, veranlaßt worden sei, sie wieder heimlich zurück an ihren Platz zu legen.

Abschließend sei darauf hingewiesen, daß viel häufiger als die kognitiven Leistungseinbußen der Demenz selbst, die infolge der Erkrankung auftretenden schweren Verhaltensstörungen aufgrund des organischen Persönlichkeitswandels, des Auftreten von psychomotorischer Unruhe und Aggressivität, die Manifestation depressiver Symptomatik oder von Wahn und Halluzinationen eine Belastung darstellen, welche die ambulante Betreuung außerordentlich erschweren oder aber zum Zusammenbruch bringen können und so zu Gründen für die Einweisung zur Krankenhausbehandlung werden.

2. Gründe für die Einweisung zur stationären Behandlung

Häufig sind es nicht die kognitiven Leistungsstörungen, die zur Krankenhausaufnahme führen, sondern Störungen des Erlebens und Verhaltens, wie sie im Gefolge dementieller Krankheitsprozesse auftreten können und eben beschrieben worden sind. Hierzu gehören vor allem das Auftreten von Wahn und Halluzinationen, die oft das Umgehen und die Kommunikation für Betreuungs- und Beziehungspersonen mit dementiell Erkrankten erheblich erschweren. Sie können sogar die Situation der häuslichen Versorgung unkontrollierbar, unhaltbar und für die Betreuenden unerträglich machen und damit zu einem Grund für dringende klinische Behandlung werden. Als Beispiel seien wiederum Eifersuchts- und Bestehlungswahn genannt. Der Eifersuchtswahn zieht in der Regel ständige, auch aggressive realitätsferne Verdächtigungen des Partners nach sich, dem Erkrankten und von der Pflege Abhängigen auch noch die Treue zu brechen. Der Bestehlungswahn hat häufig zur Folge, daß gerade die durch die Betreuung eng an den Kranken gebundene Person verdächtigt wird, Geld, Sparbücher oder Kleidung in Vorwegnahme des Erbes zu stehlen. Im Heimbereich erstrecken sich diese Verdächtigungen auf andere Patienten oder das Pflegepersonal. Durch solche nicht korrigierbaren Wahnvorstellungen können sowohl verwandtschaftliche als auch professionelle Pflegebeziehungen zerstört werden.

Auch erheblich ausgeprägte depressive Symptomatik, die außerdem zu einer Verstärkung der kognitiven Leistungsstörungen führt, kann sowohl die diagnostische Abklärung als auch die Behandlung unter stationären Bedingungen erforderlich machen.

Ständiges Umherwandern, Weglauftendenzen aufgrund psychomotorischer Unruhe bei gleichzeitig bestehenden Orientierungsstörungen sind ebenfalls ein häufiger Grund zur Krankenhauseinweisung. Oft ist die psychomotorische Unruhe mit einer Störung der Regulation des Tag-Wach-Rhythmus verbunden. Nächtliche Unruhe und Schlaflosigkeit verstärken Dösigkeit und Einschlafen am Tage. Die Nachtruhe betreuender Familienangehöriger wird hierdurch massiv gestört.

Ein weiterer wichtiger Einweisungsgrund kann durch dissoziales und aggressives Verhalten gegeben sein, das sich bis zu tätlichen Angriffen auf pflegende Personen steigern kann. Aggressives Abwehren aller pflegerischer Maßnahmen und Hilfen ist eine andere Form, die vor allem für pflegende Angehörige den Umgang mit dem Erkrankten unmöglich macht. Sie wird in aller Regel als charakterliche Bösartigkeit und nicht als Krankheitssymptom gewertet und ruft dann im Betreuer selbst aggressive Gegentendenzen hervor. Diese Aggressivität des Kranken kann einerseits als massiv gesteigertes Territorial- oder Revierverteidigungsverhalten interpretiert werden, ist aber auch als "Katastrophenreaktion" bei situationaler Überforderung zu verstehen. Auch der psychisch Gesunde kann so reagieren, wenn er sich in einer Situation sieht, die er nicht durchschaut, als bedrohlich empfindet oder in der unkontrollierbar Vieles zugleich auf ihn einstürmt. Solche Situationen entstehen wahrscheinlich beim Demenzkranken aufgrund seiner eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten, Situationen realitätsgerecht wahrzunehmen und zu beurteilen, noch viel häufiger. Als eindrucksvolles Beispiel einer solchen Auslösung von aggressivem Verhalten sei ein Patient genannt, der regelmäßig, wenn er im Flur des Hauses an einem großen Garderobenspiegel vorbeikam, auf den vermeintlich fremden Eindringling mit Stöcken und Fäusten losging; er erkannte sein eigenes Spiegelbild nicht mehr. Die ihn betreuende Ehefrau konnte sich nur dadurch helfen, daß sie eine Decke über den Garderobenspiegel hängte.

Fremd- und Eigengefährdung können ebenfalls die Notwendigkeit vorübergehender stationärer Behandlung begründen. Eigen- und Fremdgefährdung können durch starke Gedächtnisstörungen mit den Folgen der Brand- und Kurzschlußgefahr im Haushalt bedingt werden. Eigengefährdung entsteht aber auch bei orientierungslosem Weglaufen in unangemessener Kleidung und unkontrolliertem Verhalten im Straßenverkehr. Schließlich ergibt sich Eigengefährdung auch häufig bei kontinuierlicher Nahrungsverweigerung oder nicht erkannter Unfähigkeit des Erkrankten, selbst einzukaufen und sich Nahrung zuzubereiten. Unzureichende Flüssigkeitszufuhr kann Nierenstörungen hervorrufen oder eine akute delirante Verwirrtheit provozieren. Die Entwicklung eines Delirs stellt überhaupt sehr häufig den Grund für eine unabdingbare akute Krankenhausbehandlung dar. Unter dem Delir verstehen wir in der Psychiatrie die akute Verwirrtheit mit Bewußtseinstrübung im Gegensatz zur chronischen Verwirrtheit ohne Bewußtseinstrübung bei der unkomplizierten Demenz. Das Delir ist immer mit einer Lebensgefährdung verknüpft und in der Regel kann es unter ambulanten Bedingungen nicht hinreichend behandelt werden, sondern bedarf der stationären Behandlung; unverzügliche ärztliche Intervention ist erforderlich. Das alternde und durch Erkrankungen chronisch geschädigte Hirn ist besonders delirempfindlich; jede zusätzliche akute Erkrankung, vor allem aber mangelnde Flüssigkeitszufuhr oder starker Flüssigkeitsverlust durch fieberhafte Erkrankungen oder Durchfall können zum Ausbruch eines Delirs führen. In diesem Zusammenhang ist überhaupt die somatische Multimorbidität im Alter und besonders bei Demenzkranken als wichtiger Grund für eine klinische Behandlung zu erwähnen, denn jede zusätzliche Organerkrankung kann die Stoffwechselsituation des Hirns weiter gefährden und zu einer massiven und abrupten Verschlechterung der dementiellen Erkrankung führen. Hinreichende Diagnostik und angemessene ärztliche Behandlung zusätzlicher Erkrankungen sind deshalb sehr wichtig, um wenigstens den Status quo der Demenzerkrankung zu sichern.

Schließlich muß auch erwähnt werden, daß häufig die Erkrankung des betreuenden Angehörigen zu einer vorübergehenden stationären Betreuung des Demenzkranken zwingt. Dies mag nicht den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherungen entsprechen, es ist aber oft die einzige Lösung, schnell eine akut entstandene Notsituation zu überbrücken. Vor allem auch deshalb, weil ambulante Ersatzlösungen für den erkrankten Angehörigen so schnell und umfassend in der Regel nicht zu organisieren sind.

Ganz zum Schluß sei darauf hingewiesen, daß sehr häufig eine Kombination mehrerer der hier genannten Einweisungsgründe zur stationären Behandlung führt.

3. Ziele stationärer Behandlung

Ein wichtiges Ziel stationärer Einweisung ist die diagnostische Abklärung. Sie hat drei Fragen zu beantworten:

• 1. Liegt in der Tat eine dementielle Erkrankung vor?

• 2. Welche Ursache liegt der dementiellen Erkrankung zugrunde?

• 3. Welche zusätzlichen Erkrankungen bestehen, die durch den dementiellen Prozeß selbst kompliziert werden können oder die ihrerseits den Verlauf der dementiellen Erkrankung komplizieren?

Theoretisch könnte der diagnostische Prozeß auch unter ambulanten Bedingungen erfolgen. Tatsache ist jedoch, daß dies in aller Regel nicht der Fall ist, sondern die Diagnose "Demenz" pauschal, oberflächlich und undifferenziert gestellt wird. Hierfür erscheinen drei Gründe maßgeblich:

• 1. Man muß einräumen, daß die ärztliche Grundausbildung im Hinblick auf dementielle Erkrankungen sehr unzureichend ist.

• 2. Die zur Zeit besonders aktuellen ökonomischen Beschränkungen in der ärztlichen Praxis verhindern eindeutig die differenzierte Abklärung dementieller Erkrankungen, besonders im Alter, weil bei alten Patienten noch der Aspekt, es lohne sich sowieso nichts mehr, hinzutritt.

• 3. Sind aber gerade alte Patienten und ihre Angehörigen aufgrund der Erkrankung selbst und wegen bestehender zusätzlicher Erkrankungen (Multimorbidität) sehr häufig nicht in der Lage, die sich aus der ambulanten Situation ergebenden vielfachen, an unterschiedlichen Orten wahrzunehmenden Untersuchungstermine zu realisieren.

Deshalb muß festgestellt werden, daß das Krankenhaus unter den derzeitigen Bedingungen die einzige Einrichtung ist, die den komplizierten diagnostischen Klärungsprozeß bei dementiellen Erkrankungen für alle Seiten ökonomisch lösen kann, wenn man nicht nur die reinen stationären Pflegesätze zum Beurteilungskriterium macht.

Es tritt aber noch ein anderer Aspekt hinzu: Nämlich das sogenannte "assessment". Unter diesem Begriff, für den es keine prägnante deutsche Übersetzung gibt, ist zu verstehen, daß in der Geriatrie insgesamt, in der Gerontopsychiatrie im besonderen und bei Demenzkranken noch einmal in sehr besonderer Weise nicht nur die Erkennung der Erkrankung wichtig ist, sondern auch die Einschätzung noch verbliebener Kompensationsmöglichkeiten und alltagsrelevanter Fähigkeiten des Erkrankten. Nur eine solche ganzheitliche Betrachtung unter Zugrundelegung von ärztlicher Diagnostik und funktionalem "assessment" bieten die Basis für eine optimale und damit erfolgreiche therapeutische Planung und die Abwägung und Einleitung möglicher Rehabilitationsmaßnahmen.

Ein solchermaßen umfassendes "assessment" wird in aller Regel unter ambulanten Behandlungsbedingungen nicht erreicht, ist aber eine wichtige Grundlage sowohl für die Patientenbetreuung selbst, als auch für die Beratung von pflegenden Angehörigen oder anderen Betreuungspersonen, die auf jeden Fall schon während der stationären Behandlungsphase eingeleitet werden muß. Direktes medizinisches Resultat der Diagnostik und des "assessments" ist eine Optimierung vorbestehender medikamentöser Therapie oder eventuell notwendige Ergänzung derselben. Die Ergänzung betrifft in der Regel die Frage, ob Psychopharmakotherapie notwendig ist, wenn ja, welche, in welcher Dosierung und über welchen Zeitraum hinweg. Sehr häufig handelt es sich hierbei um die Frage, ob Neuroleptika, d.h. zentral dämpfende Medikamente einzusetzen sind, z.B. wegen bestehender Wahn- oder halluzinatorischer Phänomene oder wegen psychomotorischer Unruhe und Aggressivität. Auf die komplexen Fragen der Psychopharmakotherapie kann hier nicht näher eingegangen werden. Optimale Entscheidungen für den Patienten sind nur auf der Basis intensiver ärztlicher Erfahrung mit den verschiedenen Psychopharmaka bei Demenzkranken möglich. Hingewiesen sei darauf, was vielen Angehörigen aus leidvoller Erfahrung bekannt ist, daß gerade Psychopharmaka bei der chronischen Hirnschädigung, die jeder Demenzerkrankung zugrunde liegt, höhere Nebenwirkungsrisiken in sich bergen und damit nicht selten das Krankheitsbild verschlechtern statt verbessern. Trotzdem muß festgestellt werden, daß der Einsatz von Psychopharmaka bei Zuspitzungen dementieller Erkrankungen trotzdem oft unvermeidbar und unerläßlich ist. Sie sollten von vornherein und im Grundsatz nicht als Dauertherapiemaßnahmen betrachtet werden. Zum anderen ist zu prüfen, ob die Behandlung mit sogenannten Nootropika, Mitteln, die nachweisbar in der Lage sind, kognitive Leistungsstörungen bei Demenzkranken zu verbessern, im individuellen Falle auch zum Erfolg führt. Die Austestung der individuell optimalen Psychopharmakotherapie erfordert Zeit. Hierbei sind auch mögliche positive und negative Wechselwirkungen mit anderen gleichzeitig erforderlichen Medikamenten zu berücksichtigen.

Bei kritischen Zuspitzungen dementieller Erkrankungen mit schweren Verhaltensstörungen infolge von Wahn und halluzinanten Erlebnissen oder bei Kombination von psychomotorischer Unruhe mit schweren Orientierungsstörungen ist es selbstverständlich die Aufgabe der stationären Behandlung, einen Zustand herbeizuführen, der die Rückführung in die ambulante häusliche Betreuung oder in den Heimbereich ermöglicht.

Gleichzeitig und ebenso bedeutsam ist die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen und die Vorbereitung notwendiger ambulanter Hilfen für die weitere häusliche Betreuung. Rehabilitation bei Demenzkranken heißt Aktivierung verbliebener und oft nicht genutzter, verschütteter Restfähigkeiten, Training von Orientierung in Zeit, Raum und Situation, Reaktivierung von Fähigkeiten zur Selbstversorgung sowie sinnvolle Tagesstrukturierung. Hierbei sind erstaunliche Ergebnisse zu erzielen, die allerdings nach der Entlassung nur dann über längere Zeit aufrechterhalten werden können, wenn wenigstens im Kern diese Rehabilitationsmaßnahmen auch unter ambulanten Bedingungen fortgesetzt werden. Dies wird häufig eine Aufgabe der betreuenden Angehörigen sein, und deshalb ist es dringend notwendig, sie über die Möglichkeiten und die Techniken zu informieren, aufzuklären und auch zu trainieren. Tagesstrukturierung und -aktivierung ist das wesentliche Mittel, um einen gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus wieder zu regulieren. Beschränkt man sich hierbei auf die Gabe von Schlafmitteln für die Nacht, so resultieren bei Demenzkranken in der Regel mehr negative als positive Effekte, z.B. durch vermehrte Dösigkeit in der folgenden ersten Tageshälfte, also letztlich eher eine Deregulierung als eine Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Aktivierung des Patienten bedeutet auch, betreuenden Angehörigen die Ängste davor zu nehmen, den Erkrankten kleinere Aufgaben im Haushalt durchaus noch zuzutrauen, trotz der Befürchtung, daß er sich möglicherweise gefährden könnte oder weil alles zu langsam geht und auch nicht immer zum gewünschten Ergebnis führt. In der Klinik überrascht es häufig, wie durch sinnvolle Gruppenaktivitäten in bezug auf Anziehen, Essen, Bettenmachen, Tischdecken, Toilettentraining, Fürsorge für andere Patienten, die schwerer erkrankt sind, Gemeinschaftsaufgaben im stationären Bereich und Außenaktivitäten noch soziale Kontakte, Teilhabe und Eigenaktivität gefördert werden können. Die Einleitung und Durchführung solcher Maßnahmen erfordert auch vom Pflegepersonal im Krankenhaus einen erhöhten Zeiteinsatz und ist vielfach für die Pflegekräfte selbst auch belastender als die reine Versorgungspflege. Die sach- und fachgerechte Versorgung Demenzkranker beansprucht auch die Mittel des Krankenhauses in einer überdurchschnittlichen Art und Weise, weshalb auch Krankenhausabteilungen oft nicht sehr geneigt sind, Demenzkranke aufzunehmen oder sich nicht in der Lage sehen, Rehabilitationsmaßnahmen in diesem Sinne systematisch durchzuführen.

Schließlich dient nicht selten der stationäre Aufenthalt der Abklärung juristischer Probleme, wie z.B. der Entscheidung der Frage, ob eine Betreuung eingeleitet werden soll, für welche Lebensbereiche und wer der geeignetste Betreuer für den individuellen Patienten sein könnte.

Stellt sich bei alldem heraus, daß die vor der stationären Aufnahme oft zusammengebrochene Versorgung nicht mehr reaktivierbar oder grundsätzlich überfordert ist, so ergibt sich die Einleitung der Suche nach einem geeigneten Heimplatz. Dies erfordert wiederum die Vorbereitung von Patienten und Angehörigen, deren Beratung und auch psychotherapeutische Führung. Nicht nur die Demenzkranken selbst lehnen oft die Heimunterbringung ab - selbst wenn ihre kognitiven Fähigkeiten schon sehr stark eingeschränkt sind, nehmen sie diese Veränderung doch noch wahr -, sondern auch die Angehörigen leiden sehr häufig unter Schuldkomplexen in diesem Zusammenhang. Psychotherapeutische Führung von Patienten und Angehörigen in dieser Situation ist sehr notwendig und hilfreich. Für die oft schwierige Entscheidung für oder gegen die Heimbetreuung wäre es förderlich, wenn wenigstens in jenen Krankenhausabteilungen, die sich speziell Demenzkranken widmen, kleine Wohngruppeneinheiten mit der Möglichkeit der Selbstversorgung als Testsituation für Patienten und Angehörige vorhanden wären, um wirklich eine realitätsnahe Entscheidung über die weitere Prognose treffen zu können.

Zusammengefaßt bleibt festzustellen, daß die stationäre Behandlung demenzkranker Patienten eine wichtige Versorgungsaufgabe ist, die zumindestens unter den derzeitigen Bedingungen weder vom Heimbereich noch von der ambulanten Versorgung übernommen werden kann. Am ehesten könnte vollstationäre Diagnostik und Behandlung durch gerontopsychiatrische Tageskliniken ersetzt werden, von denen es bisher in Deutschland aber nur sehr wenige gibt. Es geht nicht an, so zu tun, als sei die Einweisung eines Demenzkranken, speziell eines Patienten mit Alzheimerscher Erkrankung ein Mißgeschick, ein Versagen sachgerechter ambulanter Betreuung und deshalb eigentlich eine Fehlplazierung, die unsinnige Kosten verursacht. Sie ist unverzichtbar. In gerontopsychiatrischen Abteilungen oder Kliniken werden sicher fast ebenso viele Patienten aus Heimbereichen stationär eingewiesen wie aus der ambulanten Versorgung. Dies wundert auch nicht, da die ärztliche Versorgung in den Heimen nicht besser, sondern eher schlechter im Hinblick auf fachpsychiatrische Kompetenz gestaltet ist als unter ambulanten Bedingungen. Die stationäre Behandlung kann auch ein wichtiger Katalysator und Motor zur Stabilisierung der ambulanten Betreuung i.S. sogenannter „respite [ respite = Entlastung, Verschnaufpause.] admissions" sein, wie sie sich im anglo-amerikanischen Schrifttum als wirksam zeigt. Das Ziel dieser Form zeitbefristeter stationärer Behandlung ist die Wiederauffrischung von Rehabilitationskapazitäten und -effekten, die unter ambulanter Versorgung häufig ermüden oder gar versanden sowie die vorübergehende Entlastung Betreuender.

4. Die Bedeutung stationärer Behandlung im Verhältnis zu anderen Behandlungsangeboten

Auch für an Demenz erkrankte ältere Menschen ist die Möglichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung unter bestimmten Bedingungen nicht durch andere Einrichtungen ersetzbar. Diese Bedingungen sind:

• a) umfassende diagnostische Abklärung und Bewältigung interkurrenter Krisensituationen,

• b) Langzeitbetreuung schwer verhaltensgestörter Patienten, vor allem bei chronisch fluktuierendem Verlauf, der nicht hinreichend pharmakotherapeutisch beeinflußt werden kann.

Zu a):

Die schwierige differentialdiagnostische Abklärung und daraus resultierende optimale medikamentöse Einstellung ist unter Berücksichtigung der meist regelhart bestehenden Multimorbidität häufig nur unter Krankenhausbedingungen sinnvoll und effizient zu leisten. Das Krankenhaus bietet hierfür noch immer die umfassendsten und auch ökonomischsten Voraussetzungen. Die Fragmentierung des diagnostischen Prozesses unter ambulanten Bedingungen scheitert schon häufig an der Belastbarkeit der Patienten, ihrer Angehörigen und den ökonomischen Voraussetzungen in der niedergelassenen ärztlichen Praxis.

Auch die medikamentöse Grundeinstellung bedarf in der Regel kontinuierlicher täglicher Beobachtung der Patienten, insbesondere im Hinblick auf Verträglichkeit und Nebenwirkungen. Als Alternative kämen am ehesten spezielle gerontopsychiatrische Tageskliniken in Betracht, wobei allerdings Transportprobleme und -kosten mit bedacht werden müssen. Komplizierende psychotische Verhaltensstörungen bedingt durch Wahnsymptome, Halluzinationen, psychomotorische Unruhe bei erheblichen Orientierungsstörungen sind sehr häufig ambulant nicht kontrollierbar und hinreichend beeinflußbar. Solche Krankheitserscheinungen sind auch ohne dementiellen Hintergrund häufiger Einweisungsgrund für stationäre psychiatrische Behandlung. Bei psychisch erkrankten älteren Patienten tritt auch hier die somatische Multimorbidität erschwerend hinzu. Die sogenannten "respite admissions" mit dem Ziel der Wiederauffrischung erzielter rehabilitativer und therapeutischer Erfolge verbunden mit der vorübergehenden Entlastung betreuender Angehöriger stellen einen weiteren Grund zur klinischen Behandlung dar. Schließlich bedürfen auch interkurrente körperliche Verschlechterungen oder Neuerkrankungen - dekompensierter Diabetes, Lungenentzündung etc. - stationärer Behandlung.

Zu b):

Es gibt an Demenz Erkrankte, bei denen über lange Zeit schwere Verhaltensstörungen mit außerordentlich fluktuierendem Verlauf bestehen, für die ständige ärztliche Präsenz und Aufsicht unverzichtbar sind. Dies ist besonders dann der Fall, wenn komplizierende andere körperliche Grunderkrankungen, wie z.B. Herzerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen den Verlauf der Demenz komplizierend und beschleunigend beeinflussen. Die Versorgung dieser Patienten ist im Heimbereich in der Regel aus zwei Gründen nicht leistbar. Zum einen fehlt dem Pflegepersonal in den Heimen die Erfahrung im Umgang mit psychisch Erkrankten, zum anderen ist unter diesen Bedingungen die Versorgung von Heimpatienten durch niedergelassene Ärzte unzureichend, zumal viele Heime keine fachpsychiatrische ärztliche Betreuung zur Verfügung haben. Eine grundsätzliche Veränderung der Heimstruktur, insbesondere der ärztlichen Betreuung in den Heimen, wäre eine Voraussetzung für die Übernahme der Versorgung auch dieser Patienten durch Pflegeheime. Dies würde allerdings die Kosten im Heimbereich erheblich steigern und in eine wahrscheinlich den Krankenhauskosten vergleichbare Höhe treiben.

Aus der Sicht der Betreuung Demenzkranker ist nicht die Vermeidung stationärer Behandlung das vorrangige Ziel, sondern die Verbesserung der Durchlässigkeit und Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus, Heimbereich, teilstationären und ambulanten Versorgungseinrichtungen. Dies könnte z.B. durch die Einführung der sogenannten "Übergangspflege" in Vorbereitung und Begleitung der Entlassung aus der stationären Behandlung nach dem Wiener Modell sein. Dieses Modell sieht vor, daß die Übergangsbehandlung vom Krankenhauspersonal für einen befristeten Zeitraum übernommen wird, um dann eine nahtlose Übergabe des Patienten in die ambulante Versorgung zu gewährleisten. Die derzeit im Gesundheitsstrukturgesetz vorgesehene stationäre Nachbehandlung ist insgesamt aus psychiatrischer Sicht und auch aus der Perspektive der Versorgung Demenzkranker zeitlich zu kurz befristet, um sinnvoll wirksam zu werden.

Auch die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen (geronto)psychiatrischen Kliniken und Abteilungen und dem Heimbereich ist dringend erforderlich, wenn die Betreuung und Versorgung vor allem schwer Demenzkranker entscheidend verbessert werden soll.

Es ist zu hoffen, daß die Einführung der Pflichtversicherung für Pflegebedürftigkeit hierzu neue Impulse und Voraussetzungen schafft.