• Eckhardt Westphal
  Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinischer Versorgung im Krankenhausbereich
  
  • Vorbemerkung
  • Grundströmungen im Gesundheitswesen
  • „Quality Waste"
  • Strategische Ansätze zur Problemlösung
  • Globale Budgetierung auf Systemebene
  • Leistungsanreize im Wettbewerb auf Betriebsebene
  • Sanktionsfähigkeit der Krankenhausführungen

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Eckhardt Westphal
Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinischer
Versorgung im Krankenhausbereich

Vorbemerkung

Jeder, der etwas auf sich hält, redet von der Qualität. Verwunderlich ist das nicht. Während andere Epochen von der schlichten Verfügbarkeit bestimmter Produkte oder Leistungen gekennzeichnet waren, haben wir heute in den modernen Industrienationen fast alles und können uns deshalb in der Regel Qualität leisten. Erklärungsbedürftig ist allenfalls, daß Qualitätssicherung als Begriff im Zusammenhang mit der Knappheitsdiskussion öffentlicher Haushalte Karriere macht. Hinter dem neuen Musikwagen der Qualitätssicherung halten sich nicht wenige versteckt, die uns weismachen möchten, daß knappe Mittel automatisch zu schlechter Qualität führen werden. Der Ansatz, die Kostendämpfer mit drohenden Qualitätsverlusten zu erschrecken, ist nicht ehrenrührig, aber zu kurz gegriffen.

Bei dem Versuch, sich als Krankenhausmanager und Vorstand einer Gesellschaft mit über 6.500 Mitarbeitern nüchtern dem Thema Qualität zu nähern, kann man leicht an den Rand der Verzweiflung geraten. Wenn 6.500 Mitarbeiter pro Arbeitsstunde nur etwa 10 qualitätsrelevante Handlungen begehen sollten (hoffentlich sind es wesentlich mehr), so wären das pro Arbeitstag etwa eine halbe Million Verrichtungen, die entweder qualitativ gut oder qualitativ schlecht sind. Vor dem Hintergrund dieser gewaltigen Menge erscheinen z.B. gesetzlich verankerte Qualitätssicherungskommissionen oder die seit Jahrzehnten praktisch auf der Stelle tretenden Standardisierungsansätze für medizinische Prozeduren eher als Ausdruck rührender Hilflosigkeit denn als Problemlösung. Deshalb können wir dem Problem auch nur von der Systemebene her zu Leibe rücken und wahrscheinlich eher nicht von der Ebene der Einzelverrichtung. Dabei fällt eine relativ simple und noch näher zu untersuchende Erkenntnis rasch ins Auge: Überall dort, wo Wettbewerb herrscht, hat die Qualität der Produkte und Leistungen ständig zugenommen. (Diese Vereinfachung klammert zugegeben einige radikale kulturkritische Ansätze aus.) Sollten wir also

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nicht auch im Gesundheitswesen einfach mehr Wettbewerb wagen? Damit die Antwort auf die Frage nicht in die Irre führt, sollen zunächst einige Grundströmungen im Gesundheitswesen beleuchtet werden.

Grundströmungen im Gesundheitswesen

Das zentrale Charakteristikum unseres Gesundheitswesens besteht darin, daß es uns nicht gesünder macht, sondern fortwährend „kränker". Es ist paradox, aber unabänderlich. Dem grundgesetzlichen Anspruch, ein gesundes Leben führen zu können oder dem WHO-Gesundheitsbegriff waren wir vor einhundert Jahren näher als heute. Jede Entwicklungsstufe der Medizin entfernt uns weiter von dem Idealzustand. Vor einhundert Jahren waren wir nach einer Woche Krankheit entweder gesund oder tot. Heute sind wir nach einer Woche weder gesund noch tot. Der 87jährige Asthmatiker mit Diabetes und allerlei Begleiterkrankungen, dem wir nach einem mitternächtlichen Sturz aus dem Bett um 1.30 Uhr in der Nacht noch eine künstliche Hüfte einbauen, damit er nicht alsbald an einer Lungenentzündung verstirbt, kehrt natürlich niemals als Gesunder in die Statistik zurück. Selbstverständlich wird sich kein vernünftiger Mensch die Verhältnisse von vor einhundert Jahren zurückwünschen. Wir müssen jedoch damit leben, daß Qualitäts- und Notwendigkeitsfragen immer schwerer zu beantworten sein werden. Transplantationsmedizin, Herzchirurgie bis hin zum Kunstherzen und Intensivmedizin liefern zahlreiche Bespiele. Je erfolgreicher die Medizin sich an die Grenzen des für uns alle unabänderlichen Todes heranarbeitet, desto dramatischer wird das Verhältnis zwischen den zusätzlichen Kosten und der zusätzlichen Qualität sein, die wir im Gegenzuge erhalten. Das medizinisch Machbare hat die Grenzen der Ethik längst überrollt. Uns geht es wie weiland Sisyphus. Um nur einige Elemente zu nennen:

• Die verfeinerte Diagnostik wird beweisen, daß ein „gesunder" Mensch nur nicht hinreichend untersucht ist.

• Alle Behauptungen, man könne mit neuen Methoden Kosten sparen, werden bislang widerlegt. Für (fast) jede neue Methode in Diagnostik und Therapie kommen die Kosten zu den vorhandenen Kosten hinzu und ersetzen sie nicht. (Das gilt übrigens nicht nur für medizinische

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Verfahren, sondern auch für neue Versicherungsleistungen wie die Pflegeversicherung. Die vom Gesetzgeber vorgenommene „Umbuchung" in Höhe von 2.2 Mrd. DM durch den Rückgang der „Fehlbelegung" in den Krankenhäusern wird sich alsbald als reine Luftbuchung erweisen.)

• Die „Zellteilung" der Fächer (Beispiel: Chirurgie zur Unfallchirurgie zur plastischen und Handchirurgie ...) beschleunigt die Kostendynamik. Dasselbe gilt für die „Durchdeklination" der Behandlungsformen (akut, chronisch, rehabilitativ, frührehabilitativ etc.).

• Die Ausbreitungsgeschwindigkeit einer Methode ist eine Funktion des Geldes, das sich mit der Methode verdienen läßt.

• Der Wettbewerb der Anbieter wirkt leistungs- und kostenvermehrend, weil der Gesundheitsmarkt keine „Sättigungsgrenze" kennt. Sowohl in der Spitzenmedizin als auch in der Breitenmedizin als Element der allgemeinen Lebensbewältigung gibt es schon jetzt unausgeschöpfte Wachstumspotentiale in Milliardenhöhe.

• Der Wettbewerb der Kassen wirkt leistungs- und kostenvermehrend, weil der Merklichkeit der Leistungen eine relative Unmerklichkeit der Kosten gegenübersteht. Die Kostenexplosion in der Rehabilitation ist dafür ein Beispiel.

• Internationale Vergleiche zeigen bei aller Unterschiedlichkeit der Systeme weitgehend vergleichbare Problemlagen. Sie weisen darauf hin, daß die Gesundheitsausgaben in erster Linie eine Funktion des relativen Wohlstandes sind. Im Umkehrschluß bedeutet dies die in gewisser Hinsicht beruhigende Einsicht, daß wir uns nur so lange mit der Kostenexpansion herumschlagen müssen, wie wir reich sind. Internationale Vergleiche weisen zudem in die Richtung, daß staatlich regulierte Systeme etwas besser mit der Kostendynamik zurechtkommen als marktlich regulierte Systeme. Das Extrembeispiel liefern die USA, deren Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt mehr als doppelt so hoch liegt wie in Dänemark.

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„Quality Waste"

Etwas leichter einzufangen als die „Qualität" ist die Verschwendung, wenngleich die jeweils betroffenen Interessengruppen regelmäßig zu widersprechen pflegen. Für die nachfolgende Aufzählung jeweils die Milliardensummen darzustellen, die eingespart werden könnten, lohnt deshalb nicht. Eines ist allerdings sicher: Das Potential der gegenwärtigen Verschwendung im Gesundheitswesen reicht für viele Jahre aus, um medizinischen Fortschritt bei Beitragssatzstabilität zu ermöglichen.

• Arzneimittel landen tonnenweise auf dem Müll. Präparate von fragwürdiger Wirksamkeit machen Milliardenumsätze.

• Wesentliche Teile der ambulanten Medizin sind Bestandteil der allgemeinen Lebensbewältigung, Ersatz für Kommunikation oder intakte Familienverhältnisse. Bewegungsarmut, Fehlernährung und Genußmittelmißbrauch lösen ebenso wie wettbewerbsinduzierte Gefälligkeitsverschreibungen von der Arbeitsunfähigkeit bis zur Kur, Massagen etc. milliardenteure Kostenfolgen aus.

• Ins Krankenhaus kommen Patienten, die dort nicht hingehören, und sie bleiben oft zu lange. Aktuelle Studien zeigen, daß bis zu 25% der Pflegetage auf überflüssige Aufnahmen und zu lange Verweildauern zurückgehen. Im Krankenhaus selbst haben bis zu 20% der Eingriffe, Untersuchungen und sonstigen Maßnahmen keinen sinnvollen Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis, öffentliche Krankenhausträger schütten mit Milliardensubventionen ineffiziente Führungsstrukturen zu und erleichtern damit freigemeinnützigen und privaten Wettbewerbern das Geschäft.

• An der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung hat der Gesetzgeber gerade eine weitere Torheit hinzugefügt. Die Praxiskliniken werden den überflüssigen Beweis erbringen, daß sich an jedem von uns etwas finden läßt, das vor dem nächsten Urlaub besser abgeschnitten sein sollte. Das Gesetz zur Begrenzung dieses Unsinns wird nicht lange auf sich warten lassen.

• Im Treibhaus aus Abschreibungs- und Ansiedlungsinteressen und dem Wettbewerb der Krankenkassen sind inzwischen über 173.000 Reha-Betten zu Jahreskosten von über 15 Mrd. DM gewachsen, die weltweit

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ihresgleichen nicht haben. Eine Halbierung dieses Aufwandes stellt sicher kein medizinisches, wohl aber ein wirtschafts- und regionalpolitisches Problem dar. Hier zeigt sich in besonderer Weise, daß unser eigentliches Problem der relative Wohlstand ist, in dem wir leben und von dem aus wir die Notwendigkeiten beurteilen.

Strategische Ansätze zur Problemlösung

Ökonometrische Studien zeigen mit beeindruckender Deutlichkeit, daß Arzt- und Bettendichte, Lebenserwartung, Morbidität und Mortalität in vergleichsweise geringerem Maße die Höhe der Gesundheitsausgaben in einer Gesellschaft erklären als das Bruttosozialprodukt.

Die Beurteilung der Notwendigkeit, Sinnhaftigkeit und Qualität jeder Entscheidung im Gesundheitswesen definiert sich aus einem komplexen gesellschaftlichen Umfeld, wobei über den Faktor „Wohlstand" das Bruttosozialprodukt stärker in die Entscheidungen einfließt als alle anderen Faktoren. Dies bedeutet nicht mehr und nicht weniger, als daß selbst die Indikation für den Einsatz von Betaferon in Portugal anders gestellt wird als in Österreich, genauso wie die Indikation zur Kernspintomographie in Abhängigkeit davon gestellt wird, ob das Gerät im eigenen Hause steht oder bei der Konkurrenz. Wenn dieses sowieso unabänderlich ist, dann sollten wir den Spieß endlich umdrehen und aufhören, uns für die „einnahmeorientierte Ausgabenpolitik" oder für die globale Budgetierung zu schämen. Die Medizin kann uns gar keine anderen Maßstäbe liefern außer allenfalls den, daß auch das gesamte Bruttosozialprodukt nicht ausreichen wird, um alles prinzipiell Mögliche und im Einzelfall auch sicher Nutzbringende zu realisieren.

Globale Budgetierung auf Systemebene

Die gesellschaftspolitische Aufgabe lautet demnach, denjenigen Anteil an unserem Wohlstand zu bestimmen, den wir im Wettbewerb zu anderen öffentlichen Aufgabenstellungen wie Bildung, äußere und innere Sicherheit für das Gesundheitswesen verwenden wollen und im übrigen die

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Selbstverwaltung sowie die Experten zu beauftragen, für eine optimale sektorale und einzelbetriebliche Verteilung der Mittel zu sorgen.

Interessierte Kreise pflegen diesem Vorschlag mit dem Hinweis zu widersprechen, man solle lieber den marktwirtschaftlichen Ansatz zur Bestimmung der Ausgabenhöhe wählen. Abgesehen davon, daß im Gesundheitswesen kein Land auf der Welt mit der Marktsteuerung zurechtkommt, ist dem die Wirkungsweise marktlicher Regulierung entgegenzuhalten. Der marktliche Wettbewerb kann hervorragend für die Trennung der Tüchtigen von den Untüchtigen sorgen. Bei funktionierendem Wettbewerb bleiben über kurz oder lang die Tüchtigen übrig. Das ist gut für die Patienten, weil sie dadurch zweifellos bessere Leistungen erhalten. Aber werden die Tüchtigen weniger Herzschrittmacher einbauen und weniger Gesundheitsleistungen anbieten wollen? Natürlich nicht! Die marktliche Regulierung ist völlig außerstande, für eine Begrenzung des prinzipiell grenzenlosen Gesundheitswesens Sorge zu tragen. Das kann nur durch die globale Budgetierung geschehen. Die Wirksamkeit hängt davon ab, inwieweit es gelingt, alle Elemente des Systems aus kommunizierenden Röhren in die Budgetierung einzubeziehen.

Für die Krankenhäuser bietet sich an, daß Krankenhausverbände und Kassenverbände Gesamtbudgets auf Landesebene vereinbaren. Da die meisten Kosten im Gesundheitswesen allein schon dadurch anfallen, daß eine Einrichtung vorhanden ist (Vorhaltekosten), ist eine Angebotsplanung unerläßlicher Bestandteil der Verträge.

Investitionskosten sollten wegen der bekannten Zusammenhänge in die Gesamtbudgets eingeschlossen werden.

Für Wirtschaftsfachleute ist schwer verständlich, warum die monistische Finanzierung nicht endlich vollzogen wird. Wenn man sich die Struktur der öffentlichen Haushalte anschaut, werden Investitionen längst ausschließlich über Fremdkapital finanziert. Ob die Länder die Kapitalkosten bezahlen oder direkt der Träger, macht gesamtwirtschaftlich zunächst einmal keinen Unterschied. Selbst die befürchtete Belastung der Beitragssätze der Krankenkassen muß nicht sein, wenn man dem Beispiel folgt, wie es derzeit in Kärnten praktiziert wird: Mit der Übernahme der (sowieso) fremdfinanzierten Kapitalkosten wächst beim Träger langsam über mehrere Jahre verteilt ein Kapitaldienst auf, der sich langfristig bei etwa 10% des Gesamtumsatzes einpendelt. Betrachtet man diese 10% als nicht

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unrealistische Rationalisierungsreserve, so wird vom Träger über den genannten Zeitraum von mehreren Jahren verlangt, daß er in dieser Größenordnung Kosten abbaut. Daß dies funktionieren kann, zeigt das Beispiel der Kärntner Krankenhaus-Betriebsgesellschaft mit einem jährlichen Investitionsvolumen von ca. 85 Mio. DM bei einem Gesamtumsatz von etwa 800 Mio. DM (einschl. Investitionen).

Leistungsanreize im Wettbewerb auf Betriebsebene

Die Unfähigkeit des Wettbewerbes zur Steuerung des Marktwachstums verkehrt sich in überlegene Leistungsfähigkeit, wenn es um die qualitativ und wirtschaftlich bestmögliche Leistungserbringung auf der Ebene der Einzelbetriebe geht. Nur im Angesicht des drohenden Unterganges schmelzen Fixkosten wie das Eis in der Sonne, werden heilige Kühe wie Chefarztverträge, Bereitschaftsdienste und vieles andere zur Schlachtbank getragen. Dann genügen drei Mitarbeiter, wo vorher fünf nicht gereicht haben und Kooperation wird praktiziert, wo vorher Krieg herrschte. Für einen Manager, der wie ich die meiste Zeit seines Lebens in öffentlich-rechtlichen Strukturen verbracht hat, ist es geradezu atemberaubend zu sehen, wie der Wettbewerb die Kräfte beflügelt. Also sollte man den Wettbewerb wie folgt zum Einsatz bringen:

• Die Verteilung der regionalen Krankenhausbudgets erfolgt vollständig (und nicht teilweise mit allerlei Ausgleichen und zahllosen Sonderregelungen) über diagnoseabhängige Fallpauschalen. Ein entsprechendes Modell mit 518 chirurgischen und 918 konservativen Fallunterscheidungen wurde in Österreich nach langjähriger Entwicklungszeit vor einem Jahr in einem Bundesland in Betrieb genommen und gilt ab 1997 verbindlich für alle Krankenhäuser. Haupteffekt sind die durch Verweildauerverkürzungen möglich gewordenen Strukturbereinigungen (Auflösen von Stationen und kostenneutrale Übernahme unabweisbarer zusätzlicher Leistungen).

• Die Fallpauschalen sind Punkte-Relationen, wobei der Punktwert in Abhängigkeit zur Menge der insgesamt abgerechneten Punkte floatet.

• Leistungen außerhalb des im Plan festgelegten Versorgungsauftrages werden mit einem Abschlag auf den Punktwert vergütet. Der Abschlag

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wird in einer Größenordnung kalkuliert, die den in planungskonformen Einrichtungen bereits bezahlten Vorhaltekosten entspricht (also z.B. 20%). Auf diese Weise erhalten echte Innovatoren eine Chance zur Marktteilnahme, ohne daß die Kostenträger die Vorhaltekosten zweimal bezahlen.

• Die Steuerung der Qualität der medizinischen Versorgung erfolgt nicht über Kommissionen und zusätzliche Vorschriften, sondern im Wettbewerb pluralistischer Träger. Die Entwicklung der Produkt- und Dienstleistungsmärkte zeigt eindeutig, daß der Wettbewerb der beste Garant für die Verbesserung der Produkte und Leistungen darstellt. Auch wenn man der jetzt anrollenden ISO-Zertifizierungswelle der Krankenhäuser zur Erreichung von Gütesiegeln positiv gegenübersteht, muß man zur Kenntnis nehmen, daß diese Welle bei den wettbewerbsorientierten Krankenhäusern ihren Ausgang genommen hat. In einem durch und durch qualitätsorientierten Markt, wie sich das Gesundheitswesen darstellt, erhofft man sich von der ISO-Zertifizierung zusätzliche Wettbewerbsvorteile. Die zweite Säule der Qualitätssicherung neben dem Wettbewerb im Gesundheitswesen ist eine überaus qualitätsorientierte Rechtsprechung bei den auch in Europa zunehmenden Kunstfehlerverfahren. Neben den unmittelbaren finanziellen Folgen verlorener Kunstfehlerprozesse sind die mittelbaren Nachteile aus dem Vertrauensverlust bei Patienten und Einweisern ebenso gravierend wie die strafrechtlichen Konsequenzen im ärztlichen Bereich. Die Befürchtung früherer Zeiten, „eine Krähe werde der anderen schon kein Auge aushacken", gilt längst nicht mehr. Für fehlerhafte Behandlungen brauchen wir m.E. keine zusätzlichen Systeme, wenn wir den Wettbewerb zulassen.

Sanktionsfähigkeit der Krankenhausführungen

Das hier skizzierte Modell ist in den klassischen Strukturen des Öffentlichen Dienstes nicht zu verwirklichen. Öffentliche Unternehmen werden sich tendenziell hinter ihrem Versorgungsauftrag verschanzen, wenn sie die budgetären Vorgaben nicht einhalten. Kontrollinstanzen bewirken relativ wenig, weil Krankenhausleistungen im Unterschied zu den meisten übrigen Produkten und Dienstleistungen an einer prinzipiellen Schwäche

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unzureichender Definierbarkeit leiden. Die routinierte Rechtfertigungsmaschinerie öffentlicher Verwaltungen muß deshalb durch die folgenden Maßnahmen außer Kraft gesetzt werden:

• Ausgliederung der Krankenhäuser aus der öffentlichen Verwaltung.

• Befristete Verträge auf der obersten Führungsebene (Geschäftsführer, Direktorium und Klinikchefs).

• Mindestens 10% eines Jahresgehaltes sollte auf der obersten Führungsebene für den Fall ins Risiko gestellt sein, daß der Jahresabschluß einen Fehlbetrag aufweist.
• Budgetabhängige Abgabenregelungen für Klinikchefs.

Bei Erfüllung dieser Punkte werden die Krankenhäuser aus eigenem Antrieb alle bewährten Instrumente modernen Managements, wie Dezentralisierung, Delegation und Partizipation einsetzen, ohne daß es weiterer regulierender Vorschriften bedarf. Die Optimierung der Qualität wird eine Selbstverständlichkeit darstellen, weil sie vom Marktgeschehen honoriert wird.