• Stephan AchnerAuswirkungen der Bundespflegesatzverordnung im Krankenhausbereich
  
  • Auswirkungen auf die Krankenhausversorgung
  • Zu den Krankenhausverbänden
  • Zum einzelnen Krankenhaus
  • Patientenversorgung

[Seite der Druckausg.: 19 ]

Stephan Achner
Auswirkungen der Bundespflegesatzverordnung im Krankenhausbereich

Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) 1995 verdankt ihren Entwurf und ihren Inhalt dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Jede Erörterung der Auswirkungen der BPflV muß daher vom GSG ausgehen.

Durch das GSG und die auf dieser gesetzgeberischen Grundlage nach aufregenden Wochen und Monaten (Stichwort: Herzklappen) im Juli 1994 vom Verordnungsgeber beschlossene BPflV 1995 ist ein Mischsystem, andere nennen es „multikulturelles Entgeltsystem", eingeführt worden. Dieses Mischsystem besteht aus fallorientierten Vergütungen (= Fallpauschalen), leistungsorientierten Vergütungen (= Sonderentgelte) und einer budgetorientierten Vergütung über Abteilungspflegesätze und einem Basispflegesatz. Dieses Mischsystem dürfte wohl Resultat politischer Kompromisse sein.

Während des GSG-Verfahrens im Jahre 1992 war viel Euphorie zu spüren. Die Einführung eines neuen Vergütungssystems wurde als Patentrezept zur Lösung fast aller Probleme angesehen. Die Krankenkassen forderten die Einführung eines Preissystems sofort und über alles mit Fallpauschalen, sagten jedoch nicht, wie sie sich ein solches System konkret inhaltlich vorstellen wollten.

Wie immer im Leben, wich die Euphorie recht bald und Ernüchterung, teilweise sogar Enttäuschung, machte sich breit. Ich erinnere mich sehr ungern an die Beschlüsse der GKV-Spitzenverbände von Mitte 1994, die Verabschiedung der BPflV 1995 im Bundesrat zu verhindern. Ich habe mich seitdem häufig gefragt, wie man denn glauben könne, daß die Einführung eines komplett neuen und alle Leistungsbereiche umfassenden Vergütungssystems von heute auf morgen möglich sei. Die damals entstandenen unguten Gefühle habe ich auch bei der Fragestellung einer Einführung der monistischen Finanzierung. Auch hier versprechen sich teilweise Experten und sogenannte Experten die gleichzeitige Lösung vieler Probleme auf einen Schlag. Aber dies nur nebenbei.

[Seite der Druckausg.: 20 ]

Das 1992 beschlossene Mischsystem ist vor und während des Gesetzgebungsverfahrens zum GSG weder medizinisch noch ökonomisch ausreichend diskutiert worden. Über die möglichen Auswirkungen auf die Patientenversorgung kann nur spekuliert werden. Daher unterwirft die BPflV 1995 die Krankenhausversorgung von heute auf morgen einer Entwicklung mit nicht genau einschätzbarem Ausgang.

Die Fallpauschalen und Sonderentgelte werden im gesamten Deutschland für alle Kassen- und Privatpatienten flächendeckend ohne Erprobungsphase eingeführt. An dieser Stelle ein Hinweis in Richtung neue Bundesländer: Dort wird innerhalb von nur fünf Jahren bereits das 3. neue Vergütungssystem eingeführt:

1991 - 1992	das flexible Budget
1993 - 1995	das feste Budget
ab 1995/1996	das Mischsystem.

Es wäre gesundheitspolitisch unverantwortlich, die Wirkungen und Folgen derart gravierender Entscheidungen unbeobachtet zu lassen. Daher wird die von Bundesregierung und Bundesrat beschlossene - mindestens dreijährige - Begleitforschung ausdrücklich begrüßt. Ich kann nur hoffen, daß der Start der Begleitforschung mit der Konstituierung eines Beirates recht bald ermöglicht wird. Dies hat das Bundesgesundheitsministerium (BMG) in der Hand. Im Beirat sind Vertreter des BMG, der Bundesländer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Ärzteschaft - wenn sie so wollen - die Hauptkontrahenten vertreten. Ich hoffe, daß in diesem Kreis auch Diskussionen möglich sind, wie das bestehende Mischsystem weiterentwickelt werden kann. Konkrete Vorschläge, die nach vorne schauen, haben wir.

DKG und GKV-Spitzenverbände, diesmal auch mit dem Bundesverband der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), haben Anfang Januar 1995 in einer gemeinsamen Erklärung festgestellt, daß das 1992 beschlossene Mischsystem nur ein Übergangssystem sein kann und daß auf der Grundlage der im Rahmen der Begleitforschung gewonnenen Erkenntnisse weitere politische Entscheidungen zum Vergütungssystem der Krankenhäuser getroffen werden sollten.

[Seite der Druckausg.: 21 ]

Kontinuität und wenigstens mittelfristiges Gedankengut scheint allerdings nicht überall verbreitet zu sein, denn lediglich acht Wochen nach Veröffentlichung dieser gemeinsamen Erklärung hat der AOK-Bundesverband im Presseclub Bonn gefordert, die Fallpauschalen sofort und drastisch auszuweiten. Wie diese Ausweitung vonstatten gehen soll, d.h. welche konzeptionellen Vorstellungen zu Fallpauschalen bestehen, Leistungsdefinition, Kalkulation usw., ist bedauerlicherweise nicht gesagt worden.

Eine Diskussion um Schlagworte und nicht um Inhalte führt nicht weiter, sondern in den Kreisverkehr ohne Ausfahrt.

Die DKG hat im Verlaufe des GSG-Gesetzgebungsverfahrens die Hinwendung zu einem leistungsorientierten Vergütungssystem ausdrücklich begrüßt. Gegenüber den Fallpauschalen in der vorliegenden Art bestehen grundsätzliche Vorbehalte. Ich möchte an dieser Stelle nicht unsere Stellungnahmen zu den Fallpauschalen wiederholen. Vor allem zwei Punkte sind es jedoch wert, gebetsmühlenartig genannt zu werden:

1. Der Konstruktionsfehler „Basisteil" in den Fallpauschalen. Basisteil bedeutet Leistungen der Kostenstellen des Infrastrukturbereichs, wie beispielsweise Wirtschafts- und Verwaltungsdienste, nicht-medizinische Versorgungsbereiche.
   Hier ist in jeder einzelnen Fallpauschale ein bundesweiter Durchschnittssatz von 123,00 DM je Tag einkalkuliert worden, unabhängig davon, ob ein 100-Betten-Fachkrankenhaus oder eine 1.000-Betten-Universitätsklinik eine Leistung erbringen soll. Zu diesem Problem haben die vier Forschungsinstitute, die im Auftrag des BMG die Kalkulationen durchführten, einen Lösungsvorschlag vorgelegt. Dieser Vorschlag oder andere gleichwertige Vorschläge wurden im Rahmen des Verordnungsgebungsverfahrens bisher nicht berücksichtigt.

2. Die einzelnen Fallpauschalen und die Sonderentgelte werden in einheitlicher Höhe gezahlt, unabhängig von z.B. Alter oder Multimorbidität. Behandlung einer „Oberschenkelfraktur" und Abrechnung über die entsprechende Fallpauschale kann bei einem 18jährigen nicht gleich sein im Vergleich zu einem 80jährigen.

Hier soll keine Generalkritik gestartet werden. Allerdings möchte ich sehr deutlich machen, daß die vorliegende Konstruktion des neuen Vergütungssystems und die Details der Ausgestaltung einer weitergehenden fachli-

[Seite der Druckausg.: 22 ]

chen und politischen Diskussion bedarf. Ich hoffe, daß dies auch im Rahmen der Begleitforschung möglich ist.

Auswirkungen auf die Krankenhausversorgung

Ich sehe derzeit niemand, der in der Lage wäre, konkret zu sagen, welche Auswirkungen sich in der täglichen Versorgungspraxis für die gesamte Krankenhausversorgung ergeben haben und werden. Die flächendeckende Einführung des neuen Vergütungssystems zum 1. 1. 1996 steht uns ja noch bevor. Es gibt derzeit punktuelle praktische Erfahrungen in den gut 70 Krankenhäusern, die das neue Vergütungssystem bereits seit 1.1.1995 anwenden, praktische Erfahrungen in den Krankenhausverbänden auf Bundes- und Landesebene sowie theoretische Überlegungen, die sich mehr oder weniger mit Plausibilitätsgedanken behelfen.

Die BPflV 1995 hat Auswirkungen auf verschiedene Bereiche der Krankenhauslandschaft. Lassen Sie mich drei Bereiche kurz ansprechen:

• Krankenhausverbände,

• das einzelne Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen sowie

• die Patientenversorgung.

Zu den Krankenhausverbänden

Erstmalig verhandeln die Landeskrankenhausgesellschaften mit den Landesverbänden der Krankenkassen über die Höhe (Punktwerte) der Fallpauschalen und Sonderentgelte und damit über einen wesentlichen Teil der Vergütung von Krankenhausleistungen mit unmittelbarer und verbindlicher Wirkung für die Krankenhäuser. Auch wenn man nur von ca. 20% Anteil der Fallpauschalen und Sonderentgelte ausgeht, handelt es sich um ein Erlösvolumen von fast 20 Mrd. DM. Dies ist ungefähr soviel, wie die GKV insgesamt für zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz aufwendet, also ein erheblicher Erlösblock.

Die in 1994 gewonnenen Erfahrungen aus den Verhandlungen zu den 16 Bundesländern sind enttäuschend bis deprimierend, gerade vor dem Hintergrund der derzeit gesundheitspolitisch gewollten Stärkung der Selbst-

[Seite der Druckausg.: 23 ]

verwaltung. Die Erfahrungen im Rahmen der Punktwertverhandlungen in 1994 haben in allen 16 Bundesländern gezeigt, daß die Landesverbände der Krankenkassen durch eindeutige schriftliche Vorgaben der GKV-Spitzenverbände, die vor allem völlig unrealistische Vergütungsvorstellungen beinhalteten, praktisch verhandlungsunfähig waren. In allen Bundesländern waren die Schiedsstellen gefordert. Der Bundeszentralismus feierte fröhliche „Urständ'" und die Selbstverwaltung hat gezeigt, was sie leisten kann oder besser, derzeit nicht leisten kann.

Sämtliche Schiedsstellenentscheidungen haben den vom Verordnungsgeber zugrundegelegten Punktwert von 1,00 DM als Basis übernommen. Dieser Punktwert orientiert sich an den Kalkulationen der vier für das BMG arbeitenden Institute. Zum Vergleich: Etliche Landesverbände der Krankenkassen hatten zu Beginn der Verhandlungsrunde im Jahr 1994 40 bis 60 Pfennige angeboten. Die GKV-Spitzenverbände gingen bundesweit von 79 Pfennigen aus. Ausreichende sachliche Begründungen wurden nicht vorgelegt.

Statt angesichts dieser klaren rechtlichen und sachlichen „Gefechtslage" endlich einzulenken, versuchen die Kassenverbände nunmehr im Klagewege - wohl bis zum Bundesverwaltungsgericht - die Schiedsstellenentscheidungen zu Fall zu bringen und gerichtlich Niedrigstpreise zu erzwingen, mit denen Krankenhausleistungen nicht mehr oder nur mit deutlichem Qualitätsverlust erbracht werden können. Die Folge ist bundesweit ein unerträglicher Schwebezustand, der den für 1995 vorgesehenen freiwilligen Umstieg auf das neue Pflegesatzrecht weitgehend verhindert hat und den für 1996 verpflichtend vorgesehenen Umstieg erheblich belastet.

Die Erfahrungen mit den Punktwertverhandlungen haben sehr deutlich gemacht, daß die Landeseinheitspreise das Grundproblem sind. Hier müssen die künftigen Lösungen ansetzen.

Zum einzelnen Krankenhaus

Das neue Entgeltsystem mit stark wettbewerblicher Orientierung, die größere Transparenz der Leistungen und Kosten und die neuen Behandlungsformen schaffen im Krankenhaus völlig neue Rahmenbedingungen. Darauf müssen sich die Krankenhäuser einstellen.

[Seite der Druckausg.: 24 ]

Jetzt spätestens ist der Zeitpunkt herangereift, wo alle Verantwortlichen im Krankenhaus stärker in betriebswirtschaftlichen Kategorien denken müssen. Das Management löst die Verwaltung von Krankenhäusern ab, so heißt es allgemein. Inzwischen ist auch unumstritten, daß das Krankenhaus im betriebswirtschaftlichen Sinne ein Dienstleistungsunternehmen ist, allerdings mit humanitärem Auftrag. Durch den Patientenbezug unterscheidet sich das Krankenhaus wesentlich von anderen Dienstleistungsunternehmen. Diesen Unterschied zu beschreiben, zu praktizieren, mit und im Leben zu erfüllen, wird immer schwieriger, aber zugleich notwendiger. Die Krankenhäuser benötigen dringender denn je die Erarbeitung von Leitlinien im Rahmen einer ganzheitlich orientierten Unternehmensphilosophie. Das Budget darf nicht die Idee ersetzen, sondern soll ihre Realisierung weiterhin ermöglichen. Das ändert aber nichts daran, daß ein Krankenhaus auf Dauer nur existieren kann, wenn mindestens die volle Deckung der Gesamtkosten für die erbrachten Dienstleistungen im Krankenhaus gesichert wird. Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips heißt nicht, daß nun keine Kosten mehr im Krankenhaus entstehen oder daß betriebswirtschaftliche Binsenweisheiten außer Kraft gesetzt werden können.

Die völlig veränderte Situation im Krankenhaus erfordert die exakte Erfassung von Leistungen, Kosten und Erlöse in jedem Krankenhaus, in jedem Krankenhausbereich, in jeder Krankenhausabteilung. Das setzt ein qualifiziertes Rechnungswesen mit kaufmännischer Buchführung, verbunden mit einer krankenhausgerechten Datenverarbeitung, und vor allem ein Controlling mit sachkundigen und hochmotivierten Mitarbeitern voraus.

Controlling wird in den ärztlichen und pflegerischen Bereichen oft mit Kontrolle in einem sehr engen Verständnis mißtrauisch verwechselt. Controlling ist jedoch viel komplexer und muß allen Führungskräften des ärztlichen, pflegerischen und administrativen Bereichs als Steuerungsinstrument dienen. Über 75% der Kosten entstehen im medizinischen und pflegerischen Bereich. Deshalb müssen Ärzte und Pflegekräfte bei der Einführung von Controlling im Krankenhaus von vornherein voll integriert werden.

Das neue Entgeltsystem erfordert eine möglichst präzise Leistungs-, Kosten- und Erlösplanung (interne Budgetierung). Dies kann nur durch eine rechtzeitige Beteiligung aller Budgetverantwortlichen an der Budgetpla-

[Seite der Druckausg.: 25 ]

nung und durch zeitnahe Information über die Einhaltung der Budgetvorgaben erreicht werden. Nur dann können wirksame Steuerungsmaßnahmen getroffen werden.

Die Rolle der leitenden Krankenhausärzte wird künftig stark von betriebswirtschaftlichem Denken geprägt sein. Dazu ist es erforderlich, Aufgaben, Verantwortung und Entscheidungskompetenz mehr denn je auf die Ebene der leitenden Krankenhausärzte zu delegieren. Das dürfte auch erhebliche Auswirkungen auf den Krankenhausträger und sein Verhältnis zur Betriebsleitung haben.

Zum Einstieg ins neue Entgeltsystem sind zahlreiche innerbetrieblichen Voraussetzungen notwendig, die erhebliche Anforderungen an die Krankenhausmitarbeiter stellen. Dazu zahlen insbesondere:

• Ein Rechnungswesen, das die zusätzlichen Anforderungen - insbesondere abteilungsbezogene Informationen zu Leistungen und Kosten sowie Kalkulation von Basispflegesatz und Abteilungspflegesätzen einschließlich der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung - erfüllen muß. Diese zusätzlichen Anforderungen gehen weit über die bisherigen Mindestanforderungen (§ 8 KHBV) hinaus.

• Dazu zählt eine geeignete interne Budgetierung, die auch die Möglichkeit einer abteilungsbezogenen Leistungsplanung und -Steuerung umfaßt.

• Ein EDV-gestütztes Abrechnungswesen, das eine Umsetzung der komplizierten Abrechnungsvorschriften nach § 14 BPflV 1995 ermöglicht.

• Leistungserfassung und Leistungsverschlüsselung nach ICD und ICPM.

• Organisatorische Voraussetzungen, die gewährleisten, daß Fallpauschalen-Patienten innerhalb der vorgegebenen Verweildauer versorgt werden können.

• Motivation und Akzeptanz des neuen Pflegesatzrechts bei allen für den Krankenhausbetrieb Verantwortlichen.

Aus dem allgemeinen Katalog der Fallpauschalen und Sonderentgelte ist zu sondieren, welche Leistungen für das einzelne Krankenhaus zutreffen. Zu diesen ausgewählten Fallpauschalen und Sonderentgelten ist die

[Seite der Druckausg.: 26 ]

Hauptdiagnose (ICD) und der ICPM für den operativen Eingriff festzuhalten. Hierzu wird dringendst die erforderliche Verschlüsselung benötigt, die durch Rechtsverordnung zu beschließen ist.

Patientenversorgung

Die konkreten Auswirkungen auf die Patientenversorgung sind ungewiß. Wer etwas anderes behauptet, will Mut machen oder Pessimismus verbreiten. Es gibt auch noch die Möglichkeit, Zynismus zu verbreiten.

Allerdings gibt es m.E. recht plausible Überlegungen, welche Auswirkungen zu erwarten sind:

• Der nicht zuletzt über die Medien immer besser informierte Patient wird zunehmend die Frage nach Art und Umfang der jährlichen Operationstätigkeit stellen und möglicherweise ein Krankenhaus mit hoher Operationsfrequenz in der Erwartung vorziehen, daß hohe Operationsfrequenz bessere Versorgungsqualität bedeutet. Krankenhäuser dürften nicht nur aus diesem Grund zu Konzentration und Spezialisierung des Leistungsgeschehens neigen. Folge wäre ein Konflikt zwischen Versorgungsqualität und bürgernaher Versorgung.

• Es gibt Stimmen, die recht drastisch, aber wahrscheinlich zutreffend, sagen, daß zu den Gewinnern des neuen Versorgungssystems neben Fachkrankenhäusern mit geringer OP-Vielfalt, aber hoher OP-Fre-quenz die EDV-Hersteller und Beratungsinstitute gehören werden. Zu den Verlierern sollen die „Tante-Emma-Krankenhäuser" zählen.

• Die wesentliche öffentliche Diskussion wird als Folge der zunehmenden Transparenz über den Ort der Leistungserbringung auch den Druck auf die Standortbeeinflussung verstärken. Diesem Druck kann nur durch zunehmende freiwillige Transparenz des Krankenhauses über das gesamte Leistungsgeschehen entgegengewirkt werden. In diesem Zusammenhang wird spätestens mittelfristig der Sicherstellungsauftrag und die Versorgungspflicht neu definiert werden müssen.

• Die verstärkte Transparenz der Leistungserbringung wird tendenziell zu einer vertieften Ausformung des Versorgungsauftrages führen.

[Seite der Druckausg.: 27 ]

• Ein hoher Anteil von OP-Positionen in einem Krankenhaus mit einer niedrigen OP-Frequenz wird verstärkt die Frage aufwerfen, ob Leistungen überhaupt wirtschaftlich erbracht werden können. Da das Problem der zu geringen OP-Kapazität vor allem ein Problem der kleinen „gemischten" Krankenhäuser oder der kleinen Fachabteilungen, aber nicht der kleinen Fachkrankenhäuser sein wird, werden sich betroffene Krankenhäuser, zumindest für sich allein, nicht behaupten können. Der aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Qualität von der Gesundheitspolitik gewollte Prozeß kann im Interesse einer bürgernahen Versorgung, wenn überhaupt, nur durch neue Formen der Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern gelenkt werden, die über die bisher übliche Zusammenarbeit weit hinausgehen (z.B. Leistungsabsprachen zwischen Krankenhäusern in einer Region). Als Konsequenz könnte ein Qualitätsgewinn (nicht durch die externe Qualitätssicherung!!!) zu Lasten der Bürgernähe eintreten. Ob diese von Gesundheitspolitikern gewollte Entwicklung, die von Otto Normalverbraucher wegen der Kompliziertheit und Komplexität der Entscheidungen kaum mehr verstanden werden kann, für die Bevölkerung akzeptabel ist, wird die Zukunft zeigen. Ich hoffe, daß zur Erhellung dieser nicht mehr aufzuhaltenden Prozesse die vorgesehene Begleitforschung ein kleines Stück beitragen kann.

Die Krankenhäuser stellen sich der Entwicklung in Richtung leistungsbezogenes Vergütungssystem. Sie benötigen dafür die Unterstützung der Gesundheitspolitiker und der Ministerialebene im Bund und in den Ländern.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft wird sich - wie bisher - an diesem Entwicklungsprozeß konstruktiv beteiligen.