Hans-Georg Koch
Rechtsfragen und rechtspolitische Desiderate


• 1. Einführung - Fallkonstellationen aus juristischer Sicht

• 2. Rechtspolitische Desiderate

  • 1. Sicherung einer angemessenen ärztlichen und pflegerischen Betreuung Sterbender

  • 2. Möglichkeit straffreier "aktiver" Sterbehilfe?

  • 3. Achtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten

  • 4. "Patientenverfügung" und "Patientenanwalt" als Instrumentarien der Selbstbestimmung

• 3. Resümee und Ausblick

  • 1. Patientenverfügung und Patientenanwalt

  • 2. Die Problematik langzeitkomatöser Patienten

  • 3. Stellenwert des Mißbrauchsarguments

  • 4. Zukunft der Hospizbewegung

• Literatur:

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Hans-Georg Koch
Rechtsfragen und rechtspolitische Desiderate

1. Einführung - Fallkonstellationen aus juristischer Sicht

Der Problemkreis "Sterbehilfe" umfaßt die unterschiedlichsten tatsächlichen Fallkonstellationen. Herkömmlich werden verschiedene Situationen im Sinne von Fallgruppen mit potentiell unterschiedlichen Lösungen auseinandergehalten und wie folgt bezeichnet:

1. Sterbebegleitung durch palliative ärztliche wie pflegerische Versorgung und mitmenschliche Betreuung. Als typisches Element ist hier die Hospizbewegung zu nennen. - Es ist eine Frage ärztlicher lex artis, ob und inwieweit zu dieser "Basispflege" auch die künstliche Ernährung gehört. Dies kann m. E. nicht pauschal und generell beantwortet werden. Die künstliche Ernährung ist nicht in jedem Fall ein absolutes Muß. Es kommt vielmehr darauf an, daß der Patient nicht Leidenszuständen ausgesetzt wird, denen er nicht ausgesetzt sein müßte.

2. Passive Sterbehilfe als Unterlassen lebensverlängernder Maßnahmen beim todkranken Patienten. Juristisch wird dies umgesetzt in die Fragestellung, inwieweit ein Arzt verpflichtet sein kann, Maßnahmen zur Lebensverlängerung noch vorzunehmen.

3. Indirekte Sterbehilfe, d.h. Gabe schmerzlindernder Mittel unter Inkaufnahme möglicher Lebensverkürzung. Hierzu ist zu bemerken, daß die juristische Diskussion teilweise fehlgelaufen ist, weil Morphium als Beispiel dafür herhalten mußte, daß als Nebenwirkung der Schmerztherapie eine Lebensverkürzung droht (was die Medizin heute offenbar ins Reich der Fabel verwiesen sehen will). Das ändert hingegen nichts an dem Sachproblem, daß es medizinische Handlungen gibt, die eben dadurch charakterisiert sind, daß man einerseits dem Patienten hinsichtlich seines Leidens Gutes tun möchte, andererseits das Risiko in Kauf zu nehmen bereit sein muß, daß sich hierdurch die verbleibende Lebensdauer verkürzt. Es ist ein Abwägungsproblem, inwieweit ein solches Handeln zulässig sein soll oder nicht. Insgesamt betrachtet wird dem Arzt in diesem Zusammenhang wohl ein recht großer Spielraum eingeräumt. Ich möchte sogar soweit gehen zu sagen, daß mit dem hiermit den Ärzten eingeräumten Spielraum ein Bereich eröffnet wird, in dem man durchaus von ärztlicherseits begangener - und den Ärzten als legal vorbehaltener - aktiver Sterbehilfe sprechen kann. Dies wird zwar offiziell nicht getan, jedoch liegt das Tatbild manchmal durchaus vor.

4. Aktive Sterbehilfe als gezieltes und tätiges Herbeiführen des Todes, in aller Regel auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten. Jene Fälle des "ausdrücklichen Wunsches des Patienten" sind es auch, um die rechtspolitisch besonders heiß gestritten wird.

5. (Tätige) Suizidbeihilfe durch Mitwirkung an fremder Selbsttötung, die in mit Sterbehilfe verwandten Fällen regelmäßig erfolgt, um ein als unerträgliches empfundenes Leiden zu beenden. Das Gegenstück dazu ist die Frage, inwieweit es zulässig ist, einen Suizid, bei dem man gegenwärtig ist, trotz bestehender Möglichkeit nicht zu verhindern. Der Bezug zur Sterbehilfe ergibt sich in diesen Fällen wiederum aus der Motivation des Suizidenten. Ein Sonderproblem, das hier jedoch nicht weiter behandelt werden kann, ist die Grenze ärztlicher Behandlungspflicht bei schwerstgeschädigten Neugeborenen.

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Diese Themenübersicht mag für einen groben Eindruck über die Bandbreite der juristischen Diskussion genügen. Zu allen genannten Problemkreisen gibt es übrigens bislang nur wenig einschlägige Rechtsprechung.

2. Rechtspolitische Desiderate

1. Sicherung einer angemessenen ärztlichen und pflegerischen Betreuung Sterbender

Hier ist zunächst als Hauptproblem an das der Schmerzbehandlung zu erinnern. In diesem Zusammenhang ist aber auch noch ein Aspekt zu nennen, der nicht den Sterbenden beträfe, wenn die Situation im rechtspolitischen Sinne als "geheilt" zu betrachten wäre: Bei einer umfassenderen Problemsicht ist es notwendig, auch an jene Fälle zu denken, in denen es zum Tod kommt, weil ein Patient wegen Mangelsituationen nicht rechtzeitig versorgt werden kann. Hiermit sind Wartelisten für Fälle wie z.B. bei Transplantationen oder Herzoperationen gemeint. In diesem Bereich besteht m.E. durchaus rechtspolitischer Klärungsbedarf.

Die Hospize sehe ich im Kontext der Schmerzbehandlung und der Betreuung Sterbender als einen wichtigen Bereich an, aber nicht als allein entscheidenden. Es gibt so vielfältige Situationen, durch unterschiedliche persönliche Bedürfnisse des Patienten charakterisiert, daß es illusionär wäre anzunehmen, diese an sich sehr verdienstvolle Einrichtung könne den Bedarf allein abdecken.

2. Möglichkeit straffreier "aktiver" Sterbehilfe?

Genauso einseitig wäre die Verkürzung der Problematik - wie die obige Auflistung von Fallgruppen bereits angedeutet haben sollte - im Sinne der Alternative Hospizbewegung einerseits und Legitimität der aktiven Sterbehilfe andererseits. Bei der Gewährleistung eines Sterbens in Würde begegnet uns das Dilemma zwischen Selbstbestimmungsrecht auf der einen und Achtung des Tötungsverbots auf der anderen Seite. Das Recht steht vor der Aufgabe, der Pluralität in der Gesellschaft in gewissem Umfang Rechnung zu tragen, wobei "in gewissem Umfang" nicht "grenzenlos" bedeutet, da nicht jede beliebige Vorstellung es verdient, rechtlich geschützt zu werden. Es gibt durchaus Bereiche, die der Disposition des Einzelnen im überwiegenden Interesse der Gesellschaft entzogen bleiben müssen. Die Frage ist somit, ob die Verfügung über das eigene Leben in jedem Fall dazu gehört.

Das geltende Recht pönalisiert die vom Betroffenen verlangte Beendigung seines Lebens ausnahmslos als minder schweres Tötungsdelikt (§ 216 StGB). Ich selbst habe mich im "Alternativentwurf Sterbehilfe" für eine eng begrenzte, aber immerhin gewisse Möglichkeit der Straffreiheit in Sterbehilfesituationen ausgesprochen und plädiere nach wie vor für eine solche Lösung.

3. Achtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten

Ich stehe weiterhin zur Freiheit des Patienten zur Krankheit; er hat die Entscheidung darüber, ob und wie er sich therapieren lassen möchte oder auch nicht. Wer sich etwa als Krebspatient entgegen der ärztlichen Empfehlung, es bestehe bei operativ-verstümmelndem Vorgehen immerhin eine 50%ige Langzeit-Überlebenschance, gegen eine solche Operation entscheidet, begeht nicht Suizid - weder im Rechtssinn noch aus ethischer Sicht. Solche Entscheidungen müssen der Disposition des Betroffenen vorbehalten bleiben. Im übrigen zeigt sich hier oftmals ein Dilemma zwischen Lebensqualität und Lebensquantität. Vor allem der Arzt, der handeln soll, steht, was seine Beurteilung und Bewertung der Situation angeht, vor diesem Dilemma. Es

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scheint eine Versuchung für Ärzte zu sein, letzterer, nämlich der Lebensquantität, als Handlungsmaxime den Vorzug zu geben. Hierfür gibt es meines Erachtens folgende vier Gründe:

1. Zum einen ist es die traditionelle ärztlich-berufständische Aufgabe des Lebenserhaltungsgebots, ein Schutzgebot, das schon auf den Eid des Hippokrates zurückgeht.

2. Zum zweiten stehen wir in einer leidvollen historischen Tradition angesichts der spezifisch deutschen jüngeren Vergangenheit, die mit dem Stichwort Euthanasie verknüpft ist.

3. Zum dritten - und dies sollte meiner Meinung nach nicht verdrängt werden - spielt der finanzielle Aspekt eine Rolle: Der tote Patient bringt dem Arzt nichts mehr, der Sterbende sehr wohl.

4. Und letztens ist der forensische Aspekt zu nennen: Der Verdacht, dem juristisch nachgegangen würde, nämlich der, Lebensverkürzung betrieben zu haben, sei es durch Tun oder Unterlassen, ist forensisch der gravierendere, den Arzt potentiell belastendere Vorwurf, verglichen mit dem einer aufgedrängten Lebensverlängerung.

Wie ist diesem Problem beizukommen? Der Patient, der sich durch ärztlichen Aktivismus bedroht sieht, kann natürlich seine Einwilligung verweigern, ist aber im institutionellen Krankenhausgefüge oftmals der Schwächere. Er wird sich vielleicht zu Hause eher imstande fühlen, seine eigenen Vorstellungen durchzusetzen. Gleichwohl muß gerade der spezifischen Krankenhaussituation Aufmerksamkeit geschenkt werden, weil ¾ oder mehr der Sterbenden ihr Lebensende in einer Institution und nicht zu Hause erleben.

4. "Patientenverfügung" und "Patientenanwalt" als Instrumentarien der Selbstbestimmung

Instrumente für die Wahrung der Selbstbestimmung im Falle eigener eingeschränkter oder gar nicht mehr gegebener Entscheidungsfähigkeit sind "Patientenverfügung" und/oder "Patientenanwalt", wobei die Bezeichnung "Anwalt" insofern mißverständlich ist, als es hier nicht um juristische Sachkunde geht, sondern schlicht und einfach um die Benennung eines persönlichen Entscheidungvertreters.

Beiden Instrumenten stehe ich prinzipiell positiv gegenüber und bedaure, daß gerade gegenüber der Patientenverfügung immer wieder ideologisch zu nennende Vorbehalte entgegengebracht werden. Aus juristischer Sicht ist unbestritten, daß es auf den Einzelfall ankommt. Die jeweils vorliegende Erklärung muß dahingehend überprüft werden, ob sie auch auf den konkreten Fall paßt, d.h. insbesondere, ob sie in hinreichender antizipierender Kenntnis der Situation getroffen worden ist, oder ob sie nicht paßt - sei es, weil die Zeit über sie hinweggegangen ist, sei es, weil die eingetretene medizinische Situation eine andere ist als die in der Verfügung bedachte. Aber man kann nicht aus dem Argument, eine solche Patientenverfügung könnte in gesunden Tagen geschrieben sein, ein generelles Gegenargument ableiten, wenn Todkranke auf diese Weise für ihre letzte Phase versorgen wollen. Insofern sollten diejenigen, welche die erwähnte Kritik formulieren, gleichermaßen die positiven Seiten der Patientenverfügung berücksichtigen, wenn sie ehrlich argumentieren wollen.

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Ein rechtspolitisches Desiderat wäre in diesem Kontext, sowohl unter Ärzten als auch unter Juristen verbreitete Vorbehalte gegenüber der Patientenverfügung abzubauen. Dies kann durch entsprechende Aufklärungsaktionen wie durch Förderung von Initiativen geschehen, welche vernünftig formulierte Patientenverfügungen anbieten. Bedauerlicherweise gibt es zahlreiche Formulierungen, die den juristischen Anforderungen in keinster Weise gerecht werden, da sie sich letztlich nicht mehr handhabbarer Pauschalausdrücke befleißigen: Ein Arzt kann nichts damit anfangen, wenn ein Patient z.B. schriftlich niederlegt, daß er menschenwürdig sterben möchte. Hier weiß der Arzt nicht, was gemeint ist.

An dieser Stelle sei erwähnt, daß man in Dänemark kürzlich ein staatliches Register eingeführt hat, bei dem jeder volljährige Bürger gegen Bezahlung von 50 dänischen Kronen eine Patientenverfügung niederlegen kann. Eine dort niedergelegte Verfügung kann von dem behandelnden Arzt abgerufen werden. Klargestellt ist auch, daß der Patient eine solche Verfügung jederzeit gegenüber seinem Arzt im unmittelbaren Gespräch widerrufen kann: Der aktuelle Wille geht natürlich vor. Obwohl dieses Modell eines staatlich getragenen Registers wohl eher für kleinere Länder geeignet erscheint, zeigt dieses Beispiel doch, daß man andernorts in der pragmatischen Betrachtung der Dinge schon sehr viel weiter ist als hierzulande.

Ich würde auf Deutschland bezogen rechtspolitisch auch zu bedenken geben, ob man nicht Beratungsstellen oder auch einen entsprechenden Service im Krankenhaus fördern sollte. Genauso selbstverständlich und wichtig wie das Vorhandensein einer Krankenhausseelsorge ist meines Erachtens die beratende Tätigkeit bei der Abfassung von Patientenverfügungen.

Die umgekehrte Situation, wenn ein Sterbenskranker ultimaratio-Maßnahmen wünscht, ist natürlich genauso beachtlich in den Grenzen des medizinisch Sinnvollen. Hier geht es um eine Prognosefrage, wobei das, was "medizinisch sinnvoll" genannt zu werden verdient, nicht allein vom Patienten definiert werden kann, sondern ein ärztliches Sachverständigenurteil voraussetzt. Es mag eine Grauzone geben, in der ein Arzt zum Handeln berechtigt ist und ein Behandlungsversuch trotz reichlich zweifelhafter Erfolgsaussichten legitimierbar wäre; aber es mag auch vorkommen, daß der Patient etwas wünscht, was medizinisch absolut obsolet wäre. In diesem Fall läge zwar bei Durchführung einer Operation keine strafbare Körperverletzung vor, da ja eine Einwilligung gegeben wurde, aber es würde sich rechtlich nicht mehr um eine Heilbehandlung handeln und eine solche dem Arzt abgetrotzte Verzweiflungstat könnte damit nicht mehr als kassenarztrechtlich vergütungsfähig angesehen werden.

3. Resümee und Ausblick

1. Patientenverfügung und Patientenanwalt

Die Strafbarkeit der Tötung auf Verlangen einzuschränken ist somit nur ein Teilaspekt des rechtspolitischen Programms, welches insgesamt weiter gehen müßte. Insofern stehe ich auch zu den übrigen Desideraten des erwähnten "Alternativentwurfs Sterbehilfe", die mehr klarstellende als rechtsgestaltende Funktion haben und den Ärzten hilfreich sein sollen bei der Bestimmung dessen, was sie tun dürfen. Allerdings ist es eine Schwäche des Alternativentwurfs, daß er dem Fragenkreis um Patientenverfügung und Patientenanwalt kaum Aufmerksamkeit geschenkt hat. Mein heutiger Eindruck ist, daß diese Thematik in der Gruppe nicht konsensfähig war und in ihrer Bedeutung eher unterschätzt wurde - und deswegen letztendlich auch nicht richtig ausdiskutiert worden ist. Auch dürfte der Zahn der Zeit seitdem - es sind acht Jahre vergangen - der Idee der Patientenverfügung weiteren Auftrieb gegeben haben.

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Als ausgesprochen ärgerlich empfand ich die doch ziemlich hochnäsige Art, mit der der Deutsche Juristentag 1986 über Patientenverfügung und Patientenanwalt als Sachfrage hinweggegangen ist. Die zurückhaltende Position, wie sie in den neuen Richtlinien zur Sterbebegleitung der Bundesärztekammer zum Ausdruck gebracht wurde, kann meines Erachtens nicht das letzte Wort in dieser Sache sein.

Es ist klar, daß mit dem Instrument der Patientenverfügung nicht alles machbar ist, schon weil nicht alles antizipierbar ist. Von daher gewinnt die Idee des sogenannten Patientenanwalts mehr Sympathie, weil man ihm allgemeine Leitlinien mit auf den Weg geben kann und er dann situationsangemessen entscheiden kann. Deswegen bin ich prinzipiell von dieser Idee sehr angetan. Der Patientenanwalt muß übrigens nicht ein Angehöriger, ja er sollte möglichst nicht ein zu naher Angehöriger sein, der zu sehr betroffen wäre und sich deswegen nicht richtig in die Situation des Patienten selbst hineinversetzen könnte. Wenn man die Idee des alten Hausarztes im konkreten Fall realisiert findet, dann würde ich mir z.B. bei einem hospitalisierten Patienten diesen Hausarzt durchaus als potentiellen Patientenanwalt vorstellen können.

2. Die Problematik langzeitkomatöser Patienten

Die medizinische Situation, die uns Juristen im Moment wohl vor die größten Sachfragen stellt - und ich habe den Eindruck, daß wir es mit einer Art von juristischer Verdrängung zu tun haben, weil noch kaum darüber geschrieben wird -, ist die der Entscheidungsfindung über Fortsetzung oder Beendigung der therapeutischen Bemühungen bei langzeitkomatösen Patienten. Hier liegen in der Regel keine entsprechenden Anhaltspunkte für den Patientenwillen vor, weder ein Patientenvertreter noch eine Patientenverfügung, wohl aber der Sachzwang, irgendwann einmal eine Entscheidung treffen zu müssen. Diese Entscheidung kann sicherlich nicht so getroffen werden wie in einer amerikanischen Karikatur zu einem einschlägigen Artikel, wo sich zwei Ärzte, an einem intensivmedizinischen Bett stehend, über den Fall unterhalten und feststellen, es wäre unethisch, die Apparatur abzustellen, solange dem Patienten das Geld noch nicht ausgegangen ist.

3. Stellenwert des Mißbrauchsarguments

Lassen Sie mich noch kurze Anmerkung zum Mißbrauchsargument machen, das ja in der rechtspolitischen Diskussion zu Sterbehilfe-Fragen gern bemüht wird. Dieses ist als solches ein schlechtes Argument, weil es droht, das Kind mit dem Bade auszuschütten. Die juristische Aufgabe muß es sein, erkennbare Mißbräuche als solche gezielt zu bekämpfen und nicht mit "überdosierten" Verboten die legitime Handlungsfreiheit des Bürgers zu unterminieren. Dies gilt gerade für den Fall der Sterbehilfe: Wer hier rechtsethisch akzeptable Handlungen mit Rücksicht auf potentiellen gesellschaftlichen Mißbrauch verbieten will, über dessen selektives Angehen jedoch nicht weiter nachzusinnen bereit ist, macht gerade die Schwächsten zu Märtyrern seines gesamtgesellschaftlichen Lebensschutzappells. Gerade hier müßte etwas humaner gedacht und sensibler argumentiert werden.

4. Zukunft der Hospizbewegung

Ein allerletztes Wort noch zur Zukunft der Hospizbewegung. Die ehrenamtliche Komponente, von der diese Bewegung bislang schwerpunktmäßig getragen wird, scheint mir über kurz oder lang zwangsläufig zu Kapazitätsproblemen zu führen. Denn solche gesellschaftlichen Ressourcen sind nicht unerschöpflich. Man wird nicht nur hinsichtlich der finanziellen Förderung, sondern auch im Hinblick auf Ausbildung und Stellenpläne usw. zukunftsweisende Lösungen finden müssen.

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Literatur:

Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe. Stuttgart 1986.

Deutscher Juristentag: Recht auf den eigenen Tod? Strafrecht im Spannungsverhältnis zwischen Lebenserhaltungspflicht und Selbstbestimmung. Sitzungsbericht M zum 56. Deutschen Juristentag Berlin 1986. München 1986.