Fritz Baur
Qualitätssicherung im stationären Bereich aus der Sicht der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe

• A. Vorbemerkung
• B. Ausgangslage und Befund
  • I. Die Fakten
  • II. Die Rolle der überörtlichen Träger der Sozialhilfe im Rahmen der Qualitätssicherung
• C. Einige persönliche Gedanken zu Fragen der Heimaufsicht und Qualitätsprüfung
• D. Eckpunktepapier der BAG der überörtlichen Träger der Sozialhilfe zu den vorgesehenen Änderungen im Heimrecht
• E. Abschließende Gedanken (in Stichworten)

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Fritz Baur
Qualitätssicherung im stationären Bereich aus der Sicht der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe

A. Vorbemerkung

Das Thema, zu dem ich zu sprechen gebeten worden bin, bezieht sich auf die „Qualitätssicherung". Gedanklich vorgelagert vor der Sicherung einer bestimmten Qualität ist die Frage des Qualitätsniveaus oder des Qualitätsstandards. Dieses Feld scheint mir noch nicht hinreichend bearbeitet, es besteht noch keine Einigkeit darüber, wie das Qualitätsniveau in der stationären Pflege geartet und gestaltet sein soll. Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung müssen parallel bearbeitet werden. - Eine weitere Bemerkung bezieht sich auf den Begriff der Pflege: Wenn es um die Qualitätssicherung im stationären pflegerischen Bereich geht, so darf man hier nicht die Pflege im engeren technischen Sinne betrachten, sondern hierzu gehört alles, was der Pflegebedürftige in der Einrichtung erfährt und was ihm dort widerfährt, mit anderen Worten:

Die Pflege im engeren Sinne und alles, was mit dem Wohnen in der Einrichtung zu tun hat, gehören untrennbar zusammen und müssen auch gemeinsam abgehandelt werden.

B. Ausgangslage und Befund

I. Die Fakten

1. Die Zeitschrift des Kuratoriums Deutsche Altershilfe „Pro Alter" veröffentlichte in ihrer zweiten Ausgabe des Jahres 1999 einige Schlagzeilen renommierter Tageszeitungen, und zwar aus der Zeit April und Mai. Einige wenige Zitate mögen ausreichen: „Angehörige kritisieren Mißstände im Karlsfelder Altenheim - Vorstandsmitglied räumt traurige Dinge ein"; „Altenheimbetreiber mißachtete Beanstandungen jahrelang - Schwere Vorwürfe gegen Pflegeeinrichtung in Kolbermoor"; „Neue

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   Mißstände in Altenheimen beklagt"; „Aus Sicht der Alten bleibt es unerträglich - Zwei Monate nach Bekanntwerden des Heim-Skandals gibt es erneut scharfe Kritik an den Zuständen im Heim". Auch das Fernsehen berichtete, insbesondere in der ersten Jahreshälfte 1999 über Fallgestaltungen in Altenpflegeheimen, die Anlaß zur Besorgnis geben. Nun werden wir nicht dem Fehler erliegen, diese Schlagzeilen und Fernsehberichte für das Normale, für das Alltägliche in den Pflegeheimen anzusehen. Nach all den Erfahrungen und Erkenntnissen sind dies nach wie vor Einzelfälle, allerdings traurige Einzelfälle. Es muß allerdings davor gewarnt werden anzunehmen, es seien lediglich vereinzelte Fälle. Jede einzelne dieser Meldungen prägt das Bild der Altenpflege in der Öffentlichkeit und muß deshalb ernst genommen werden.

2. Viele Altenpflegeheime klagen darüber, daß der Anteil an Fachpersonal in der Einrichtung als zu gering angesehen wird. Die Heimmindestpersonalverordnung sieht derzeit vor, daß mindestens die Hälfte des Personals eine Fachausbildung haben soll. Im Gesamtdurchschnitt dürfte bundesweit diese Quote nahezu erreicht sein bei großen Unterschieden im einzelnen. Untersuchungen haben ergeben, daß diese Unterschiede in der Quote sich bewegen zwischen rd. 20% und über 70%. Der Fachkräftemangel in manchen Einrichtungen scheint mit ursächlich dafür zu sein, daß die Pflege nicht immer fachgerecht durchgeführt wird.

3. Nach Untersuchungen des Bundesinstituts für Berufsbildung in Berlin fühlen sich 80% der befragten Altenpflegekräfte nicht genügend vorbereitet auf tatsächliche Anforderungen der Praxis und Krisenbewältigung. Offenbar ist die Altenpflegeausbildung zu wenig praxisgerecht. Erschreckend ist auch die Feststellung, daß 5 Jahre nach ihrem Ausbildungsabschluß 82% der Absolventen eines vollständigen Altenpflegejahrgangs wieder aus dem gerade erlernten Beruf ausgestiegen sind. Das ist eine extrem kurze Berufsverweildauer - zusammen mit der Theorielastigkeit der Ausbildung sind dies besorgniserregende Tatbestände.

4. Die medizinischen Dienste der Krankenkassen haben nach eigenen Angaben bis Mitte 1999 rd. 1.400 Qualitätsprüfungen vorgenommen, davon rd. 60% bei ambulanten und 40% bei stationären Einrichtungen. Die Prüfungen waren zu über 80% Anlaßprüfungen. Die wesentlichen Feststellungen bewegten sich in folgenden Bereichen:

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   • eine Pflegeprozeßplanung fehlt;

   • die Dokumentation war unzureichend;

   • die Personalmenge war unzureichend;

   • die Leitungsebenen waren mangelhaft ausgebildet und besetzt;

   • in der Ablauf- und Aufbauorganisation gab es große Lücken;

   • die Einarbeitung der Mitarbeiter war schlecht;

   • eine Fortbildung der Mitarbeiter war fast nicht vorgesehen;

   • bei den Bewohnern wurden Mängel festgestellt bei Angeboten zur Tagesstrukturierung und zur Mobilität;

   • die Sachausstattung in Diensten und Einrichtungen war unzureichend;

   • ebenso unzureichend war die interne Qualitätssicherung.

Auch diese Feststellungen geben gewiß kein generelles Bild der Altenpflegelandschaft wieder, aber die Feststellungen geben doch auch Anlaß zur verstärkten Hinwendung zu der Frage von Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung.

II. Die Rolle der überörtlichen Träger der Sozialhilfe im Rahmen der Qualitätssicherung

Die überörtlichen Träger der Sozialhilfe im Bundesgebiet sind u. a. zuständig für die stationäre Eingliederungshilfe und die stationäre Hilfe zur Pflege, allerdings abnehmend (§ 100 BSHG). Sie nehmen im Bereich der stationären Pflege eine ergänzende Zuständigkeit zu der der Pflegekassen wahr. Entsprechend führt der Bericht des 11. Ausschusses (BT Drucksache 12/5952, S. 46/47) folgendes aus:

„Die Sozialhilfeträger werden auch künftig - wenngleich in begrenztem Umfang - als Leistungsträger an der pflegerischen Versorgung der Bevöl-

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kerung beteiligt bleiben. Es ist daher angebracht, sie in die Verantwortung für die Qualitätssicherung in derselben Weise einzubeziehen wie bei den Rahmenverträgen und Bundesempfehlungen über die pflegerische Versorgung (§ 84 RegE = § 75 endgültige Fassung)."

Zum Personenkreis, der hiermit angesprochen ist, gehören im Rahmen der stationären Pflege:

• finanziell bedürftige nicht versicherte Personen;

• finanziell bedürftige versicherte Personen, die die Wartezeit im Sinne von § 33 SGB XI nicht erfüllen;

• finanziell bedürftige versicherte Personen, die zwar rein pflegebedürftig, aber noch nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind (Pflege-
  stufe 0);

• Versicherte, die pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind, die aufgrund ihrer finanziellen Bedürftigkeit zur Deckung von Restkosten entweder Pflegewohngeld oder darüber hinaus noch Sozialhilfe erhalten.

Die vom Gesetzgeber gewollte Mitverantwortlichkeit der Träger der Sozialhilfe, aber auch die Größenordnung des genannten Personenkreises (über 200.000 überwiegend ältere pflegebedürftige Menschen im Bundesgebiet) und der grundsätzliche Anspruch jedes einzelnen dieser Personen aus § 3 BSHG (Bedarfsdeckungsprinzip) gebieten es geradezu, sich der infrage stehenden Verantwortung zu stellen. Dies gilt insbesondere sowohl für die Qualitätssicherung und die Qualitätsprüfung als auch für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der eingesetzten Finanzmittel.

C. Einige persönliche Gedanken zu Fragen der Heimaufsicht und Qualitätsprüfung

Bei tatsächlichen oder vermeintlichen Mißständen in Heimen werden herkömmlicherweise zwar auch der Einrichtungsträger, dann aber fast schon gleichrangig gelegentlich sogar primär, die Kostenträger in die Verantwortung genommen. Dieses Phänomen tritt nur im Pflegewesen und in der Behindertenhilfe auf, im (vergleichbaren) Krankenhausbereich gibt es keine Kostenträgerverantwortung. Kaum werden Krankenkassen für ärztliche

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Kunstfehler oder pflegerische Mißstände in Krankenhäusern zur Verantwortung gezogen. Der Grund dürfte darin liegen, daß es im Bereich des medizinisch-ärztlichen Handelns (nebst den dazugehörigen Heilhilfsberufen) anerkannte Regeln der Heilkunst gibt, die im Laufe einer langen Geschichte entstanden und durch vielfältige Rechtsprechung im Laufe von Jahrzehnten konkretisiert worden sind. Für die Einhaltung dieser anerkannten Regeln dieser ärztlichen Heilkunst ist die ärztliche Leitung des Krankenhauses verantwortlich.

Solcher Art allgemein anerkannter, im Kern unbestrittener Regeln existieren - jedenfalls in der Ausprägung, wie wir sie im medizinisch-ärztlichen Bereich vorfinden - weder im Bereich des Pflegewesens noch im Bereich der Behindertenhilfe. Daraus resultiert immer wieder die Suche nach Verantwortlichen außerhalb der Einrichtungen. Demgegenüber muß allerdings Einigkeit darüber bestehen, daß die Verantwortlichkeit dafür, was in einer Einrichtung geschieht, primär bei der Heimleitung und dem Einrichtungsträger liegt. Diese Verantwortungszuweisung muß auch das Heimrecht berücksichtigen.

Heimaufsicht ist ihrer Natur nach Sonderordnungsrecht und dient daher der Gefahrenabwehr im ordnungsrechtlichen Sinne. Die gesetzgeberischen Bemühungen um die Neufassung des Heimgesetzes werden in erster Linie einen recht verstandenen Begriff der Gefahrenabwehr im Sinne der Heimaufsicht zu definieren haben. Geschieht dies nicht, werden die Heimaufsichtsbehörden selbst den Begriff ausfüllen und damit die Prüfungsmaßstäbe setzen. Letzteres wäre nicht sachgerecht.

Gefahrenabwehr als Aufgabe der Heimaufsicht darf nicht vermischt (auch nicht verwechselt) werden mit den Aufgaben der Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung. Letzteres obliegt der Selbstverwaltung (§ 80 SGB XI). Nichterreichen der vereinbarten Qualität ist nicht eo ipso gleichzusetzen mit drohender oder gegenwärtiger Gefahr, die es abzuwehren gelte. Daraus folgt, daß die staatliche Heimaufsicht einerseits und die Selbstverwaltung andererseits völlig unterschiedliche Aufgaben im selben Felde wahrzunehmen haben.

Wesentliche Aufgabe eines neuen Heimgesetzes wird es sein, die verschiedenen Prüf- und Aufsichtsinstanzen miteinander zu verzahnen und entsprechende Koordinierungsverfahren bereitzustellen. Die unterschiedlichen

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Zuständigkeiten, Befugnisse und Verantwortlichkeiten der beteiligten Stellen (wie etwa Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Medizinischer Dienst, Heimaufsicht) sind zu definieren und widerspruchsfrei aufeinander abzustimmen. Das Verfahren der Zusammenarbeit dieser Stellen ist verbindlich zu regeln. Dabei sind auch Fragen des Datenschutzes und des Datenaustausches zu regeln.

D. Eckpunktepapier der BAG der überörtlichen Träger der Sozialhilfe zu den vorgesehenen Änderungen im Heimrecht

Die Bundesregierung hat Änderungsgesetze zum Heimrecht und damit einhergehend zum SGB XI und zum BSHG angekündigt.

Da Änderungen zum Heimrecht offensichtlich sehr kurzfristig eingebracht und beschlossen werden sollen, werden aus der Sicht der überörtlichen Träger der Sozialhilfe als Leistungsträger nach dem BSHG, Beteiligte nach dem SGB XI und teilweise auch für die Durchführung des Heimrechts zuständig zur Verbesserung der Abstimmung und Abgrenzung der drei Rechtsbereiche aus der praktischen Arbeit abgeleitete Anregungen gegeben. Dabei wird davon ausgegangen, daß für die durchführenden Stellen Eigenverantwortung und Unabhängigkeit in der Umsetzung erhalten bleiben.

Wesentliches Ziel der vorgesehenen Gesetzesänderung muß es sein, eine bessere Verzahnung der Rechtsvorschriften in den Überschneidungsbereichen zu erreichen, die Begriffe zu vereinheitlichen, die Abstimmung zwischen den prüfenden Stellen zu verbessern und Synergieeffekte in der Umsetzung auszuschöpfen.

Eine bessere Koordinierung und Zusammenarbeit sowie die Einheitlichkeit aller drei Rechtsbereiche liegen im Interesse der Heimbewohner, der Leistungsanbieter und der Leistungserbringer.

1. Die bisher im Heimrecht enthaltene undifferenzierte Fachkraftquote wird für ungeeignet gehalten, um bei den sehr unterschiedlichen Aufgaben und Zielen der Einrichtungen die gewünschte Qualität und Wirtschaftlichkeit von Pflege, Eingliederungshilfe und sozialer Betreuung zu

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   gewährleisten. Dies gilt vor allem im Unterschied zwischen Behinderten- und Pflegeheimen, aber auch mit Blick auf die unterschiedliche Belegung und Struktur der Heime im jeweiligen Bereich.
   Zweck der Prüfung durch die Heimaufsicht ist die Abwehr von Gefährdungen der Heimbewohner. Grundlage der Prüfung ist deshalb nicht ein oberhalb der Gefährdungsschwelle angesiedelter (gesetzlich vorgegebener oder selbst entwickelter) Qualitätsstandard. Allenfalls ist vorstellbar, daß Heimaufsichtsbehörden in Abstimmung mit den übrigen Leistungsträgern auf der Grundlage der zwischen den Leistungsanbietern und den Leistungsträgern vereinbarten Leistungen Prüfungen vornehmen. Voraussetzung dafür ist, daß die Leistungsvereinbarungen auch Angaben zur Qualifikation des Personals und personellen Ausstattung (§ 93a Abs.1 BSHG, § 85 SGB XI) enthalten.
   Da diese Vereinbarungen der Prüfung durch die Gerichte unterliegen, kann es nicht Aufgabe der Heimaufsicht sein, den Inhalt dieser Vereinbarungen - quasi als staatliche Aufsicht über die Vertragspartner - zu überprüfen; vielmehr muß sich die Prüfung darauf beschränken, ob sich die Einrichtungsträger an die getroffenen Vereinbarungen halten.

2. Nicht alle Heime haben eine Leistungsvereinbarung mit einem Leistungsträger nach dem BSHG oder dem SGB XI. Für diese Heime können von der Heimaufsicht für die Prüfungen Leistungsvereinbarungen vergleichbarer Heime als Grundlage herangezogen werden.

3. Im Interesse der Heimträger und einer effizienten Prüftätigkeit müssen Doppelprüfungen zu gleichen Sachverhalten seitens der Heimaufsicht im Rahmen des Anzeigeverfahrens (§ 7 Heimgesetz) und der Überwachung (§ 9 Heimgesetz) auf der einen Seite und der Leistungsräger im Rahmen der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 93 BSHG, §§ 79, 80 SGB XI) auf der anderen Seite vermieden werden. Die gesetzlichen Bestimmungen in allen drei Gesetzen und ihren Durchführungsbestimmungen sollten deshalb die Bündelung der Prüfung gleicher Sachverhalte bei einer prüfenden Stelle, die Hinzuziehung von Vertretern der jeweils anderen prüfenden Stellen, die gemeinsame Prüfung aller beteiligten prüfenden Stellen, den Datenaustausch zwischen den prüfenden Stellen und unangemeldete Prüfungen vorsehen. Dafür sind Vereinbarungen zwischen den Beteiligten sinnvoll und wünschenswert. Die Vor-

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   schläge für die Bildung von Arbeitsgemeinschaften werden daher im Grundsatz unterstützt.

4. Je nach den erforderlichen Tätigkeiten und ihrem Umfang in der einzelnen Einrichtung (Heim) ist auch der Einsatz bestimmter Berufsgruppen sowohl bei Fachkräften als auch bei Hilfskräften angezeigt. Eine eigenständige Personalvorgabe, wie sie zur Zeit in § 5 der Heimpersonalverordnung enthalten ist, wird nicht für erforderlich gehalten, weil die Leistungsgesetze qualitative und quantitative Festlegungen in den Vereinbarungen verlangen (§ 93a Abs.1 BSHG, § 85 SGB XI). Für die qualitativen Festlegungen kann beispielsweise die Ausarbeitung der Heimreferenten von Bund und Ländern für den Pflegebereich hilfreich sein (siehe Anlage).

5. Da Leistungen der Kurzzeitpflege weitestgehend mit denen in der Langzeitpflege identisch sind, wird die Festlegung besonderer rechtlicher Anforderungen nicht für erforderlich gehalten.

E. Abschließende Gedanken (in Stichworten)

• Entwicklungen von Pflegestandards im Sinne von „Kunstgerechte Pflege" (siehe auch Vereinbarung zu § 80 SGB XI);

• Fachkräfteanteil dem konkreten Bedarf anpassen; Ausbildung praxisgerecht gestalten;

• Mitwirkung der Bewohner und der Angehörigenregeln stärken;

• verpflichtete Beschwerdestelle beim Träger (Aushang);

• Weiterentwicklung der Wohnformen im Sinne von mehr selbstbestimmtem Leben/Auflösung der Dreiheit: stationär - teilstationär - ambulant, mehr fließende Grenzen, mehr Freiheit bei der Gestaltung dieser Hilfen.