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TEILDOKUMENT:
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Winfried Schorre
Die Position der Kassenärztlichen Vereinigungen zu weiteren Reformen im Gesundheitswesen
l. Einleitung
Ich halte den Dialog mit der SPD über die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens für sehr wichtig, will aber nicht verhehlen, daß die Ärzteschaft erhebliche Zweifel hat, ob die SPD überhaupt ein Interesse an konstruktiven Gesprächen mit der Ärzteschaft zu diesem Thema hat.
Die Zweifel kommen aus der Erfahrung vieler Ärzte, daß SPD-Politiker nur schwer von ihren gesundheitspolitischen Positionen abzubringen sind, die wir als existenzbedrohend und unser Selbstverständnis nicht respektierend erleben. Zwischen der Ärzteschaft und den SPD-Politikern besteht meiner Ansicht nach eine massive Kommunikationsstörung, die zweifeln läßt, ob der eigentlich dringend erforderliche Konsens überhaupt erreichbar ist. Dabei wäre er zur Beruhigung und Befriedung der aufgeheizten Diskussion um die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens wünschenswerter denn je. Es ist keine Zukunft versprechende Lösung, wenn sich die Politik - wie in Lahnstein geschehen - wieder über die Köpfe der Beteiligten hinweg auf Regelungen verständigt, die die Beteiligten - Patienten und Ärzte - dann letztendlich auszubaden haben.
Mittlerweile sind die Regierungsentwürfe zur „Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996" und zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung 1997-1999 und der „Entwurf eines Gesundheitsstruktur-Konsolidierungsgesetzes" der SPD-Bundestagsfraktion am 23. November 1995 in erster Lesung im Bundestag behandelt worden.
Ich möchte die heutige Veranstaltung zum Anlaß nehmen, um Ihnen die Position der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Weiterentwicklung der Gesundheitsreform, insbesondere zu bestimmten Standpunkten der SPD, zu verdeutlichen.
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2. Weiterentwicklung der Gesundheitsreform - aus Sicht der Ärzteschaft
2.1 Ausgabensteuerung
Die SPD fordert die befristete Fortsetzung der gesetzlichen Budgetierung für die wesentlichen Leistungsbereiche der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahre 1996, danach die Einführung einer dauerhaften Globalbudgetierung der Krankenkassenausgaben.
Die Ärzteschaft lehnt eine Budgetierung als Steuerungsinstrument für die Kosten im Gesundheitswesen grundsätzlich ab, spricht sich aber statt dessen im Hinblick auf das von allen Beteiligten des Gesundheitswesens akzeptierte Prinzip der Beitragssatzstabilität für die Verhandlung von Gesamtvergütungen sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Sektor aus.
- Durch die Empfehlung der Konzertierten Aktion für das Gesundheitswesen ist die Ausgabenentwicklung im vertragsärztlichen Bereich bis Mitte 1997 eindeutig geregelt: 1% über Grundlohnsummenentwicklung, - und nicht mehr.
Die vor allem von Herrn Dreßler immer wieder behauptete Gefahr einer Kostenexplosion - assoziiert wird damit der Bereich der Niedergelassenen - kann überhaupt nicht passieren. Wir Ärzte fragen uns, wieso diese Behauptung immer wieder wider besseren Wissens als Begründung für die Fortführung der sektoralen Budgetierung im ambulanten Bereich herangezogen wird.
- Das Budget für Arznei- und Hilfsmittel wird gesetzlich auch über das Jahr 1995 hinaus fortgeführt. Eine Belastung der Krankenkassen durch Überschreiten des Budgets kann dabei bekanntlich wegen der gesetzlich vorgesehenen Ausgabenpflicht nicht passieren.
Gesetzgeberische Maßnahmen zur Begrenzung von Kosten sind doch wohl nur dort indiziert, wo die Kostendynamik nicht geregelt ist und der Gesetzgeber selbst im Gesundheitsstrukturgesetz überproportionale Ausgabenzuwächse ausdrücklich ermöglicht oder zugelassen hat.
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Um es noch einmal ausdrücklich festzustellen: Eine Budgetierung der Krankenkassenausgaben ausschließlich auf der Grundlage von Wirtschaftsdaten kann daher im Grundsatz nicht akzeptiert werden. Im Hinblick auf die Sicherung einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung, die Gewährleistung medizinischer Innovationen und die Berücksichtigung der demoskopischen Entwicklung muß eine flexiblere Lösung verlangt werden, zum Beispiel in Form von Gesamtvergütungen, die aber von der gemeinsamen Selbstverwaltung zu verhandeln sind.
2.2 Ambulanter Bereich
2.2.1 Vergütung haus- und fachärztlicher Leistungen
Unter dem Hinweis, die Ziele des Gesundheitsstrukturgesetzes im ambulant-ärztlichen Bereich seien „weitgehend verfehlt worden" und es sei „auch nicht zu erwarten, daß sie noch erreicht werden könnten", fordert die SPD „stringente Vorgaben zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung"
- in Form von nur den Hausärzten vorbehaltenen Regelungen im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab),
- eine Trennung der Gesamtvergütung in eigene für Haus- und für Fachärzte,
- die Schaffung eines eigenen HVM für Haus- und für Fachärzte
- und die gezielte Verschlechterung der Honorierung fachärztlicher Leistungen durch Absenkung der Einzelleistungsvergütungen und bei Erstinanspruchnahme ohne Überweisung durch den Hausarzt.
Bei diesen Forderungen wird völlig übersehen, daß mittlerweile der EBM völlig neu strukturiert worden ist und am 1. Januar 1996 in Kraft treten wird. Besonders der hausärztliche Bereich ist bezüglich der Honorierung so wesentlich besser gestellt worden, daß die Fachärzte befürchten, für ihre Tätigkeit werde nicht mehr genug Geld zur Verfügung stehen. Es ist beabsichtigt, mit den Vertragspartnern zusammen, den EBM weiterzuentwickeln. Politischen Handlungsbedarf gibt es nicht.
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Die KBV hat einen sogenannten Hausarzt-Vertrag mit den Kassen vereinbart, der die aufgabenteilige Auflage des § 73 SGB V (Sozialgesetzbuch) erfüllt. Die Vergütungsfrage wurde innerärztlich geregelt, nicht zuletzt auch durch das 4. SGB V-Änderungsgesetz. Insgesamt ist es zu einer Befriedung eines innerärztlichen Konfliktes auf dem Boden des § 73 SGB V gekommen. Warum mischt sich die SPD hier jetzt ein? Warum wartet sie nicht die Auswirkungen der EBM-Reform ab, wie sie es früher im Hinblick auf die 3. Stufe der Gesundheitsreform immer gefordert hat.
Die Forderung der SPD nach Trennung der Haus- und Fachärzte über getrennte Vergütungsregelungen ist im Zusammenhang zu sehen mit den Vorstellungen über eine Sektionsbildung innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen mit jeweils eigener Verhandlungskompetenz.
Hier sollen die Grundlagen gelegt werden für Einkaufsmodelle, durch die die Macht der Kassenärztlichen Vereinigungen gebrochen werden soll zugunsten eines Machtzuwachses der Kassen.
Dabei kommt es in Wahrheit zu einer völlig einseitigen Bündelung ökonomischer und vertragsrechtlicher Kompetenz zugunsten der Kassen, was unter dem Gebot des Wettbewerbs zwangsläufig zu Fehlentwicklungen führen muß. Einen Vorgeschmack des hier Möglichen bekommen wir ja, wenn wir uns die derzeitigen Projekte ansehen, die unter dem Stichwort Wettbewerb angeboten werden.
Die Forderung der SPD nach Trennung der Gesamtvergütung von Haus- und Fachärzten mit einer entsprechenden Entkopplung der Honorarverteilungsmaßstäbe und eigenständige Vergütungsverhandlungen durch Sektionsbildung innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung bei gleichzeitiger Forderung nach kooperativen Praxisformen durch vernetzte Praxen, erweiterte Gemeinschaftspraxen und Gesundheitszentren ist ein Widerspruch, da durch vernetzte Praxisstrukturen gerade die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung überwunden werden soll und auf der Grundlage einer sinnvollen Arbeitsteilung beide Bereiche organisatorisch zusammengerührt werden sollen.
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2.2.2 Vernetzte Praxisstrukturen - Vertragsmodelle
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat sich in ihren Eckpunkten zur Weiterentwicklung der Gesundheitsreform ausdrücklich zur Förderung kooperativer Praxisformen bekannt und inzwischen geeignete Modelle für vernetzte Praxisstrukturen erarbeitet.
Es besteht auch Bereitschaft, mit den Krankenkassen kassenartenspezifische Vertragsmodelle, z.B. in Form eines vom Versicherten frei wählbaren Hausarztmodells, gemeinsam zu erproben.
Es kann jedoch nicht akzeptiert werden, daß jede Kassenart mit den einzelnen Arztgruppen unterhalb der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen eigene Versorgungs- und Vergütungsmodelle vereinbaren kann, und weder für den Versicherten noch für den Arzt die dann entstehenden unterschiedlichsten Versorgungs- und Vergütungsstrukturen noch transparent und handhabbar wären. Insbesondere wäre aber die Einbindung aller Kassenärzte in eine gemeinsame Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr möglich. Das Kollektivvertragssystem muß daher uneingeschränkt beibehalten werden.
Zur Erprobung neuer Vergütungs- und Versorgungsstrukturen hat sich die KBV grundsätzlich bereit erklärt, nur muß ein geeignetes Konfliktauflösungs-Modell bei Nichteinigung der Vertragspartner gefunden werden, das unserer Forderung nach Chancengleichheit der Vertragspartner entspricht. Aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sollte jedoch zunächst, unabhängig von der Vergütungsform, der Zusammenschluß von Ärzten in vernetzten Praxisstrukturen ausschließlich unter Versorgungsgesichtspunkten und Qualitätsgesichtspunkten gefördert werden, bevor kombinierte Budgets als individuelle Form der Ausgabenbudgetierung auch nur erprobungsweise eingeführt werden.
Die Umstellung der Bedarfsplanung von Arztsitzen auf Versorgungssitze unter Einführung von Differenzierungen zugunsten kooperativer Praxisstrukturen wird befürwortet. Hiervon ist auch die Förderung integrierter Versorgungsverträge abhängig, die von selten der SPD zum Zwecke der Ermöglichung kombinierter Budgets empfohlen wird.
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2.3 Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung
Die SPD fordert eine flexible Gestaltung der Arbeitsteilung von Vertragsärzten und Krankenhäusern durch Möglichkeiten für die Krankenhäuser, sich an der spezialärztlichen Versorgung zu beteiligen und durch eine verstärkte vertragsrechtliche Kooperation für ambulante und stationäre Leistungserbringer.
In Zukunft soll die Leistung dort erbracht werden, wo sie am effizientesten durchgeführt werden kann. Dabei ist die kostenintensive Infrastruktur eines Krankenhauses den Behandlungsfällen vorzubehalten, die diese Infrastruktur medizinisch benötigen. Die hochspezialisierte Medizintechnik eines Krankenhauses ist auch für die ambulante Versorgung nutzbar zu machen, um Doppelinvestitionen zu vermeiden.
Das bedeutet auch eine eindeutige Zuordnung von Leistungen in den jeweiligen Verantwortungsbereich.
Die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung muß auf einer personenbezogenen Grundlage erfolgen. Krankenhausärzte sind dann in die ambulante Versorgung einzubeziehen sind, wenn besondere Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten qualifizierter Krankenhausfachärzte gefragt sind.
Die Ärzteschaft lehnt eine institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für Leistungen der ambulanten Versorgung geschlossen ab und befürwortet statt dessen verstärkt
- Zulassungen von Vertragsärzten im Krankenhaus für medizinischtechnische Leistungen,
- den Ausbau des kooperativen Belegarztwesens,
- den Abschluß von Kooperationsverträgen für die gemeinsame Nutzung der hochspezialisierten Technik und Einrichtungen,
- personenbezogene Ermächtigungen qualifizierter Krankenhausärzte.
Das gilt insbesondere für den Bereich sogenannter hochspezialisierter ärztlicher Leistungen. Dabei kann es sich sicherlich nicht um gebietsärztliche Leistungen handeln, die gerade als komplementäre Ergänzung zu den hausärztlichen Leistungen für eine flächendeckende, wohnortnahe, quali-
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tätsvolle Versorgung benötigt werden. Bei den sogenannten hochspezialisierten Leistungen kann es sich nur um solche handeln, bei denen die Investitions- und Betreiber-Kosten eine wesentliche Rolle spielen oder aber bei denen der Aspekt der Risiko-Minimierung in der Patientenversorgung den Background der Krankenhäuser erfordern. Zu denken sind hier an bestimmte Leistungen aus dem Bereich der sogenannten inerventionellen Kardiologie, Gastroenterologie oder Radiologie sowie bestimmte onkologische Problembereiche, wohl auch die Strahlentherapie.
Alle anderen gebietsärztlichen Leistungen, die nicht der Struktur einer Klinik bedürfen, sollten ambulant durch niedergelassene Ärzte erbracht werden. Das bedeutet klar auch die Konsequenz, daß das ambulante Operieren und die prä- und poststationäre Behandlung in den kostengünstigeren Verantwortungsbereich der Kassenärztlichen Vereinigungen zurückgenommen werden müssen. Im übrigen kann in einer Klinik die wichtige Individualität der Patientenbetreuung gar nicht in dem erforderlichen Maße gewährleistet werden wie in Praxen von Vertragsärzten. Deren Stärke ist u.a. ja gerade die Konstanz in der Arzt-Patientenbeziehung.
Nur die personale Verzahnung ist sinnvoll. Qualität der Patientenversorgung ist letztendlich an die Qualität bestimmter Ärzte gebunden. Die medizinische Interaktion läuft zwischen Personen ab!
Eine Abweichung von dieser Regel ist beim Rettungsdienst denkbar, dessen ärztlicher Anteil nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen ist.
Die institutionelle Öffnung der Krankenhäuser ist letztlich die politische Lösung des sich aus dem gewollten Bettenabbau ergebenden Arbeitsplatzproblems an den Krankenhäusern. Diese politische Lösung führt zu einer Verlagerung der gesamten gebietsärztlichen Tätigkeit an die Kliniken, was aus versorgungstechnischen Gründen überhaupt nicht wünschenswert sein kann, was die Klinikärzte gar nicht wollen, was zu realisieren, die Kliniken ohne erheblichen Kostenaufwand gar nicht in der Lage sind.
Ein arbeitsteiliges Konzept ärztlicher Zusammenarbeit auf der personalen Ebene mit klarer Aufgaben- und Kosten-Zuordnung, einer intensivierten Kooperation im hochspezialisierten Bereich, im übrigen aber nach dem Prinzip, alles, was ambulant machbar ist, den niedergelassenen Ärzten zu übertragen, ist das bessere, billigere und humanere Konzept.
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In diesem Rahmen streben die niedergelassenen Ärzte eine Optimierung der ambulanten Versorgung an, über
- eine bessere innerärztliche Kooperation und Information,
- eine Verbesserung der Präsenz vor Ort,
- die Übernahme der gesamten Notfallversorgung. Dort, wo die eigenen Kräfte nicht ausreichen, muß über die Ermächtigung von Ärzten und Kliniken das Defizit geschlossen werden.
Dieses Konzept bietet auch die Möglichkeit, die Einweisungsfrequenz in die Kliniken zu reduzieren.
Die Koppelung von vernetzten Praxen und Notfallpraxen auch an Kliniken z.B. durch eine ärztliche Leitstelle verspricht, die Versorgungsqualität zu sichern und Kosten zu sparen.
Die Einführung des Prinzips der Zweitmeinung vor stationären Einweisungen würde hier sehr hilfreich sein.
2.4 Ärztliche Selbstverwaltung
These: KBV contra Übernahme von Selbstverwaltungsstrukturen der Krankenkassen
Die SPD vertritt den Standpunkt, daß auch im Bereich der ärztlichen und zahnärztlichen Selbstverwaltung eine Organisationsreform nach dem Muster der Krankenkassen-Strukturreform erfolgen sollte. Die „Kassenärztlichen Vereinigungen neuer Art" mit Sektionen mit eigenem Verhandlungsmandat für Haus-, Fach- und Zahnärzte sowie ärztliche und psychologische Psychotherapeuten mit entsprechender Organ-Neustrukturierung wie bei den Krankenkassen verlieren durch diese Art der Parzellierung ihren wichtigen Vorteil: nämlich die Möglichkeit, unter übergeordneten Gesichtspunkten eine gleichmäßige, einheitliche medizinische Versorgung nach den gesetzlichen Kriterien zu gewährleisten. Mit der Aufsplittung der Kassenärztlichen Vereinigungen wird im Wettbewerb der Krankenkassen die Versorgung balkanisiert und das kann wegen des Qualitätsverlustes in der Versorgung kein vertretbares politisches Ziel sein.
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Wir plädieren für eine starke Selbstverwaltung, in der Kassen, Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhäuser
- gleich stark sind,
- eine klare Aufgabenzuordnung haben
- und chancengleich verhandeln können,
ohne ständige Eingriffe des Staates und mit ausreichender, d.h. gesetzlich gestützter Regelungskompetenz und fairen Konfliktlösungsmöglichkeiten.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung sieht in dem Konzept der SPD keine Stärkung, sondern eine Blockade der ärztlichen Selbstverwaltung. Insbesondere die Vereinigung von Ärzten und Zahnärzten unter dem Dach der Kassenärztlichen Vereinigung würde wegen der grundsätzlich unterschiedlichen Leistungs- und Versorgungsstrukturen die Selbstverwaltung weitgehend lahmlegen. Die Sektionierung könnte im ärztlichen Bereich auch nicht auf die genannten Gruppen begrenzt werden, sondern müßte wegen der auch insoweit bestehenden unterschiedlichen Interessen einzelne Facharztgruppen berücksichtigen. Diese Sektionierung würde - wie bereits dargelegt - der Forderung nach kooperativen, fachgebietsübergreifenden Praxisstrukturen diametral entgegenwirken. Interessengegensätze innerhalb der einzelnen Arztgruppen würden nicht mehr intern, sondern durch gruppenegoistische Forderungen gegenüber den Krankenkassen ausgetragen, die, im Wettbewerb untereinander stehend, diesen Forderungen nicht einheitlich gegenübertreten könnten. Die notwendige Koordinierung von Versorgungsstrukturen, unabhängig von kassenartenspezifischen Vorstellungen, würde deswegen nicht mehr möglich sein. Ein solches System des Wettbewerbs „aller gegen alle" wäre für Patienten und Ärzte unerträglich.
3. Schlußbetrachtung
Der Dialog um die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens ist wichtig und muß fortgesetzt werden. Ziel dieses Dialogs muß es sein, den Reglementierungsdruck des Gesetzgebers auf das Gesundheitswesen zu beenden und durch eine Strukturreform die Voraussetzungen für mehr Selbstverwaltung und Eigenverantwortung im Gesundheitswesen zu schaffen. Dabei ist allen verantwortlich Beteiligten bewußt, daß der Finanzierungs-
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rahmen für eine soziale Krankenversicherung auf lange Sicht begrenzt bleiben und von allen Beteiligten ein erhöhtes Maß an Verantwortung für einen sparsamen Mitteleinsatz verlangt wird. Die Vertragsärzteschaft ist bereit, auch mehr Finanzverantwortung zu übernehmen, wenn ihr wirksame Steuerungsinstrumente an die Hand gegeben werden.
Im Interesse unseres Gesundheitssystems hoffe ich, daß die Realisierung der zur Zeit vorliegenden, konstruktiven Vorschläge weder an den leider nicht übersehbaren Interessenskollisionen, auch im ärztlichen Lager, noch am politischen Streit der Parteien oder gar an Ideologien scheitert.
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