Février 2000 - La Cité ERIKA Après la catastrophe Par Michel et Annick Llory *

Toutes les leçons ne sont pas tirées des accidents. La conception de la sécurité ne change guère. Sinon que les procédures s'alourdissent, la bureaucratisation galopante de la sécurité fait son oeuvre, les instructions tombent en pluie fine sur les opérateurs, mais les conditions de travail, l'organisation du travail, les surcharges du personnel et des managers de proximité ne sont jamais interrogées. Des signaux d'alarme sont régulièrement émis par les "gens du terrain", mais ils se perdent dans le dédale des organisations complexes et hyper-hiérarchisées où les managers et les ingénieurs font trop souvent la preuve de leur méconnaissance du "facteur humain", c'est-à-dire de l'organisation réelle du travail, d'une conception de l'homme qui ne soit pas chosifiée, de la convivialité, de la coopération et des solidarités, des savoir-faire. Comme s'il suffisait d'édicter de lourds classeurs de procédures et de compter les écarts par rapport à un idéal abstrait et désincarné d'opérations et d'instructions !

Cuirassés de procédures comme autant de certitudes garantissant leurs représentations du terrain, ils "gèrent la sécurité". Les ingénieurs méconnaissent les conditions psychologiques et collectives de la sécurité : la nécessaire sérénité, l'élaboration du travail qui passe par un partage des connaissances de la situation et des supputations sur le travail à accomplir. Ils admettront volontiers la difficulté de s'entendre avec le voisin pour tailler une haie commune, mais pour réparer une pompe, étancher une fuite, contrôler des régulations lorsque de surcroît l'opération se fait dans des conditions difficiles (vacarme, chaleur, postures mal commodes...) il suffirait de suivre des procédures !

Tempus edax rerum...

Les marées montent et s'éloignent. La multiplication des flux et des jusants érode la mémoire des accidents. Tempus edax rerum. Le temps détruit tout. "Cela ne se reproduira pas. Nous faisons tout pour que ça ne se reproduise pas. Raisonnablement cela ne devrait pas se reproduire." Les convictions apparentes des dirigeants et de leurs experts, et le temps, vident l'accident de son contenu.

Des forces en chacun de nous et de bonnes raisons en apparence, économiques et politiques travaillent à la dissolution des accidents : "On ne peut toujours être tournés vers le passé ! Il faut aller de l'avant !" Si le Groupe TotalFina paraît empressée de pallier les conséquences de la marée noire de l'Erika, et de paraître plus écologique que les écologistes, elle est silencieuse sur les conditions de l'accident, sur son évolution finale. Un premier signal de détresse du navire a été envoyé 16 heures avant que la première fissure n'entraîne peu à peu la cassure du bateau. Le signal a été ensuite annulé. Pourquoi ? Que signifie cette tentative de récupération du livre de bord de l'Erika à la gendarmerie maritime à Brest ?...

Il est impératif que la mémoire des accidents soit conservée. Nous devons rester en état de veille permanent. L'effacement des traces visqueuses d'un accident finit par faire oublier le premier impératif : comprendre comment le naufrage s'est joué. Comment l'accident a-t-il incubé ? Par quel processus organisationnel en est-on arrivé à ce résultat ? A écouter Thierry Desmarest, le Groupe TotalFina a été "surpris" par la tournure des événements. Ainsi le naufrage de l'Erika participe d'un résultat proche de la génération spontanée, ne s'inscrit pas dans une histoire organisationnelle où en tant que p-dg, il a oeuvré, il est partie prenante ?

Que font les dirigeants et les managers pour construire réellement, sérieusement cette histoire ? Et entretenir la mémoire des incidents jugulés par le sang-froid, la solidarité, l'expérience et la mobilisation du personnel de terrain ? Et profitent-ils de l'entretien de la mémoire des erreurs managériales ? Que font les organisations ? Suffit-il de comptabiliser les erreurs des "métiers proches du process" ? des "lampistes" ?

Mémoire vive des accidents

De quelles instances de recours – réellement indépendantes – disposent les lanceurs d'alerte (les whistle-blowers) pour éviter la catastrophe imminente ? Ou comme Roger Boisjoly contemplant l'explosion de Challenger sur l'écran de TV, sont-ils condamnés à se taire et attendre ? Combien d'initiatives découragées ? Plus de vingt lettres d'alarmes de capitaines de ferrys (dont le Herald) parviennent au management à terre de la Compagnie. Les responsables se contentent d'ironiser sur certaines d'entre elles en marge des documents, ou de les enterrer. Après le naufrage du Herald, les experts de la Commission d'enquête qualifient ainsi le management, le coeur dirigeant de l'organisation : "Un vide au centre". Combien de lettres, de notes de service, de rapports, d'alertes enterrés, sans suite ?

Qui doit gérer la sécurité ?

Il devient impératif que les organisations admettent et favorisent les "dissidents", l'oeil neuf, les "atypiques", quand leurs dirigeants cherchent au contraire à normaliser les comportements. A commencer par ceux des cadres. Toute pensée singulière est mise à l'index !

Toute pensée critique est suspecte ! Une communication fluide et libre, à tous les niveaux, la circulation de la critique, le débat permanent, la mémoire vive des accidents sont le prix à payer pour un renouvellement radical de la sécurité. On peut rêver.

Certes, il faut bien faire le deuil des catastrophes et de leurs sinistres conséquences. Mais il ne faut pas confondre entre le travail de deuil individuel et collectif, des acteurs directs et indirects des catastrophes et l'oubli total, l'effacement méticuleux des traces de l'accident organisationnel dans les mémoires. Faudrait-il que chaque fois notre industrie soit rendue à une virginité pure et sans tâche, à une perfection sans faille ? Et les agents déjà fort sollicités par d'incessantes campagnes, d'incessantes démarches, d'incessants changements, qu'ils soient en productivité, en performances, en sécurité ou en qualité, seraient-ils condamnés à un héroïsme de la perfection absolue ?

La sécurité a des exigences indéfectibles. De mémoire et de vigilance, contre les forces de l'oubli et du déni. De tranquillité, d'absence de stress, alors que les mots d'ordre des dirigeants sont : "Toujours plus, plus vite, moins cher !" : elle a ses rythmes, ses temps morts, sa culture sur le tas, sur le terrain, autant que dans le silence feutré des bureaux moquetés. Sans doute parvenons-nous à un tournant décisif. Seul le soulèvement de l'opinion publique peut changer l'irrémédiable récurrence des accidents. Nous sommes las des déclarations anesthésiantes des experts et des grands managers. Las d'une sécurité qui ne va jamais au fond des choses. Las d'une résistance des cadres aux progrès de la sécurité. Las d'une perte tragique de mémoire des incidents et des accidents passés. De ce fait, las de l'incapacité des dirigeants à gérer la sécurité dans l'anticipation. Et s'il ne fallait plus compter que sur la société citoyenne ?

Dix mille degrés sur la place de la Paix à Hiroshima, écrit Marguerite Duras. Dix mille soleils dira-t-on. Ça recommencera. La marée noire englue nos marins pêcheurs, nos habitants des côtes, nos marais salants, notre faune. Ça recommencera. Des portes de soute s'ouvriront. Des ferrys couleront. Des coeurs de réacteurs fondront. Des usines chimiques déverseront leurs toxiques pollutions. Faut-il se résigner à attendre du haut des rochers aux traces fuligineuses, le long des grèves douteuses, la prochaine "dernière" marée noire ? Faut-il se résigner à attendre, stoïques, la prochaine "ultime" catastrophe ?

* Michel Llory a travaillé vingt-sept ans à EDF. Il est actuellement ingénieur-consultant à l'Institut du travail humain ; il a publié l'Accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island. Vingt ans après : nouvelles perspectives pour la sécurité, nouvelles inquiétudes, Editions L'Harmattan, Paris, 1999. retour