Casimir Muszynski : Les fermetures des petites maternités répondent à des critères de gestion mal évalués: dans l'enveloppe globale de la sécurité sociale, les maternités représentent seulement une dépense de 4,5% et espérer faire des économies sur d'aussi petites sommes en supprimant ces hôpitaux de proximité ne me paraît pas parfaitement pertinent. Des études ont démontré que, plus les femmes s'éloignaient de leurs sites de surveillance, plus les risques augmentaient. Les fermetures aggravent l'insécurité, ne dégagent même pas des ressources suffisantes pour faire fonctionner d'autres services publics et, enfin, augmentent le coût du transport. Est-ce vraiment de la bonne gestion ?

Gilles Johanet : Il n'y a pas de petites dépenses, il n'y a pas de gaspillages légitimes. Les fermetures répondent-elles à des critères de gestion ou de santé publique ? Non, car on observe deux carences majeures de notre système de soins. La première, c'est qu'il n'y a pas de transparence. Personne ne dispose de données relatives à la qualité des soins et à la sécurité sanitaire par établissement. Cette opacité est source d'inégalités sociales considérables. Ce sont donc les réseaux d'information parallèles qui vont suppléer à ce manque d'information et les approches plus rationnelles deviennent très difficiles. Deuxième carence, il n'y a ni hiérarchisation de l'offre de soins, ni analyse de la demande de soins en fonction de la gravité des cas. L'optimisation du système relève du bouche à oreille, ce qui est incroyable. Pour une région sanitaire donnée, il faut hiérarchiser les besoins, les pratiques et les répartir. Il faut accepter aujourd'hui de reconnaître qu'on ne peut pas tout faire partout. La question ne porte pas sur la fermeture des petits hôpitaux. Si l'équipe médicale n'agit pas, elle perd sa pratique. Si on s'organise, on peut avoir des hôpitaux de proximité qui soient des hôpitaux de qualité. Il y a vingt ans, j'interrogeais les instituteurs de mon canton, près de Pithiviers. En début d'année scolaire, tous les parents doivent répondre à la question: " où voulez-vous que votre enfant soit transporté en cas d'accident ? ", et les instituteurs se disaient intrigués parce qu'une proportion très forte de parents répondaient simplement: "pas à Pithiviers !" C'est un singulier pays que celui où les élites administratives ont mis quinze ans à se rendre compte de ce que dit la base. La population avait remarqué qu'à Pithiviers on traitait parfois des cas qui excédaient la compétence de l'hôpital. Quand aura-t-on en France, un schéma d'organisation des soins ?

C. M.: Il n'y a pas besoin d'un CHU dans chaque petite ville. Mais il nous semble important de conserver le tryptique de " maternité, chirurgie-urgence et médecine ". A condition qu'ils soient dotés de façon suffisante pour recevoir les malades en urgence, et transférer ceux qui ne sont pas de leur ressort dans des centres hospitaliers régionaux plus importants. C'est par ce maillage, et en graduant les compétences que l'on réussira à faire quelque chose de convenable en France. Un grand hôpital dans chaque arrondissement, c'est une erreur politique faite, il y a trente ou quarante ans lorsque la Sécurité sociale était opulente. Elle ne l'est plus. Mais restructurer en invoquant la sécurité comme on le fait actuellement, c'est un amalgame rapide. Il faut savoir que, pour faciliter les fermetures, des mesures sont prises souvent à l'encontre des praticiens hospitaliers: non-paiement des gardes, sous-paiement, absence de remplacement. Que dire de la directive signée par M. Levert, en l994, où on expliquait comment fermer un hôpital en harcelant les praticiens ?

G. J.: Il ne s'agit pas d'éliminer, il s'agit d'aiguiller, en impliquant les médecins libéraux, ce qui amènerait un réel progrès de sécurité sanitaire. Je suis favorable aux fermetures d'hôpitaux car nous avons une offre hospitalière excédentaire ! Mais les 160 hôpitaux locaux généraux, les plus petits de France, coûtent chaque année à l'assurance-maladie moins que 1000 lits de CHU. Nous avons environ 10 000 lits en CHU: les économies à faire se trouvent surtout là. L'excédent total atteint 55 000 lits. Il augmente sans cesse, notamment à cause du basculement des soins dans le secteur libéral et du développement de la chirurgie ambulatoire et de l'hospitalisation de jour. Lors d'une enquête, les médecins-conseils de la CNAM ont dépouillé tous les cahiers de blocs chirurgicaux. Un quart d'entre eux comprennent en moyenne trois salles d'opération qui travaillent moins d'une heure par jour ! C'est-à-dire un coût énorme pour un résultat non avéré en termes de qualité et de sécurité. On a constaté que les secteurs opératoires les plus vides de France étaient des CHU ! Je suis d'accord pour la fermeture des hôpitaux vides sauf quand la désertion de la clientèle dépend d'un problème de qualité et de sécurité. Dans ce cas-là, il faut changer les équipes. Il faut prendre en compte à la fois la qualité et la sécurité pour régler le problème.

C. M.: Dans le rapport de l'IGAS concernant Pithiviers on n'a pas pris en compte la totalité de la population du canton, donc on a sous-estimé les besoins.

G. J.: Oui, mais il y avait un problème de qualité et de sécurité à Pithiviers, bien réel.

C. M.: Le problème de l'hôpital public tient au fait qu'en le restructurant à tout va, on ne lui donne pas de moyens. Dans la moitié des cas, le problème vient d'un manque de cohésion de l'équipe médicale et dans l'autre moitié l'administration est responsable: elle a diminué les moyens financiers, supprimé les recrutements par les non-publications de postes et rendu la vie impossible aux praticiens.

G. J.: La croissance des effectifs de praticiens hospitaliers continue de dépasser 2,5% par an. Dans les trois dernières années, 50% de la croissance des effectifs médicaux en France, hospitaliers et libéraux, se concentrent en région parisienne. Les inégalités d'offres de soins continuent de s'accroître. L'administration agit de façon simpliste, mais ses partenaires l'aident-ils ? A quand une réflexion rigoureuse, stratégique, responsable, du corps médical et des directeurs hospitaliers ?

C. M.: L'administration utilise constamment le concept de masse critique: à partir d'une certaine masse d'activité, d'un certain nombre de patients etc., le travail médical serait de meilleure qualité. En médecine de ville, quand un médecin voit 100 patients par jour, il travaille très mal, mais quand il en voit 100 à l'hôpital, il travaillerait très bien ? Un grand nombre d'actes améliore-t-il considérablement la qualité du praticien, la sécurité du patient ? Il faudrait quand même un peu d'équilibre dans le discours.

G. J.: La notion de masse critique employée par l'administration a une limite: elle est purement quantitative. Une opération en vaut une autre. Ce que je récuse, c'est la notion d'une seule masse critique. Si on accepte la pluralité des masses critiques, on peut maintenir l'hôpital de Pithiviers pour des accouchements simples, Etampes pour des accouchements de second niveau, au-delà il faut envoyer les parturientes à Orléans ou Paris. Si chacun reconnaît son créneau de compétence, tout le monde a une chance.

C. M.: Les praticiens hospitaliers de proximité, regroupés dans la fédération que je représente et qui n'a aucune vocation syndicale, considèrent que les Agences régionales d'hospitalisation, instituées par Alain Juppé, permettent aux élus de se dédouaner des fermetures hospitalières. Les responsables des fermetures, aujourd'hui, ce sont les directeurs des Agences régionales de l'hospitalisation. En tout cas, c'est ressenti comme tel. Mais il n'y a aucun progrès de la concertation avec les directions régionales des affaires sanitaires (Drass).

G. J.: Maintenant les directeurs d'agences régionales doivent obéir au directeur des hôpitaux. Dans le secteur de l'assurance-maladie, en général, et celui de la santé en particulier, il n'y a jamais eu de débat public, les citoyens n'ont jamais été informés. Il y a d'ailleurs une certaine logique à cela puisqu'il n'y a pas d'organisations des soins. La France est le seul pays développé où il n'y a pas cet équilibre conflictuel, bien sûr, mais légitime, entre une éthique de santé publique et une éthique médicale. Le seul pays où la santé est réduite aux soins et les soins réduits aux colloques singuliers. Avec de telles carences, comment établir un dialogue ?

C. M.: Vaste problème. Il y a un petit progrès au sein des conseils d'administrations des hôpitaux, les usagers sont représentés. Les progrès possibles dans le cadre de la concertation entre les pouvoirs publics et les médecins vont peut-être s'établir lorsqu'il y aura équilibre des responsabilités: les médecins ne sont pas les seuls responsables des dépenses de soins hospitaliers. Il faut prendre en compte le progrès médical et la longévité. Il doit aussi y avoir un dialogue, entre l'hôpital et son administration de tutelle. Il n'existe pas. Ce sont des oukases dans la plupart des cas. Et il faut des mouvements de population, des mouvements politiques pour que les choses se règlent.

G. J.: Il faut une pression croissante pour plus de transparence. C'est notre débat d'aujourd'hui. Il n'aurait peut-être pas eu lieu, il y a sept ou huit ans. Contrairement à ce qu'on laisse sous-entendre en permanence, l'action publique menée chaque jour à grands frais (830 milliards de francs de dépenses de santé) ne permet pas de réduire les inégalités dans l'accès aux soins, et les risques de mortalité - cf.le prochain livre d'Elias Coca (1). L'exigence d'une action correctrice va-t-elle s'imposer avec la réflexion publique sur l'avenir de l'hôpital ?

C. M.: La France commence à imiter l'Angleterre, où la situation n'est pas très brillante sur le plan de la santé et de l'accès aux soins. On y fait beaucoup d'épidémiologie mais on soigne au rabais avec des dépistages tardifs: la survie des femmes atteintes d'un cancer du sein est la plus courte de la CEE. Seuls les privilégiés peuvent aller dans le système privé pour être mieux soignés.

G. J.: 10,9% de notre PIB sont consacrés à la santé, c'est le IIe rang mondial. Pour le volume des soins, La France tient le 1er rang devant les Etats-Unis. Evidemment, en taux de remboursement, elle n'est qu'au 18e rang mondial: la Sécu n'y arrive plus !

C. M.: On ne peut être que fier que la France dépense autant pour la santé !

G. J.: Les contrôles que j'ai relancés depuis 1990 montrent 25% de dépenses inutiles ou dangereuses. Par contre, je n'admettrais personnellement jamais un système qui rationne. Ce n'est pas parce qu'on a une bonne épidémiologie, qu'on est obligé de rationner !

C. M.: Ce n'est pas sur les bases de l'épidémiologie qu'on a rationné en France. L'hôpital de proximité joue un rôle incontestable dans la prévention, dans les soins de premiers recours. On retire ces moyens aux petits hôpitaux au profit des grands. On y repère la grosse pathologie sur place, quitte ensuite à transférer les malades.

G. J.: Dans le cadre d'une approche économique et financière, tout le monde est concerné potentiellement mais la priorité est du côté des CHU. Pour la qualité et la sécurité, tout le monde est concerné sans distinction: hôpitaux de proximité, hôpitaux généraux, CHU.

C. M.: Je partage ce point de vue. L'évaluation permettra sans aucun doute aux hôpitaux de proximité de vivre et d'améliorer leur qualité et leur sécurité.

G. J.: L'économie n'est pas un objectif mais une conséquence. Ce qui compte pour les professionnels et les citoyens, pour les soins de ville ou l'hôpital, c'est la qualité et la sécurité. Sous la pression de l'opinion publique et des médias, l'opacité n'est plus admise. Tant mieux. Le système évoluera sous la contrainte. Il n'est pas tolérable d'avoir plus de renseignements sur son four à micro-ondes que sur son service de chirurgie !

C. M.: L'Etat devrait cesser de publier des postes là où il y a pléthore et en créer là où les besoins existent, guider les praticiens de façon incitative, voire autoritaire vers les spécialités qui manquent d'effectifs. L'administration, les politiques manquent de courage sur ce plan.