Roselyne Bachelot-Narquin : La France n'a pas de meilleurs résultats que bien des pays comparables.. Ne peut-on dépenser mieux pour la santé ?

Jacques Milliez : On nous propose une protection sociale de pauvres alors que nous sommes un pays riche!

Jacques Milliez : Est-ce que l'Etat doit intervenir autant dans la " maîtrise " - personnellement j'ai employé le mot hold-up sur la protection sociale - d'une part de l'activité de notre société qui a été gagnée par une lutte entre salariés et entreprises, et qui ne doit rien à l'Etat ? Et cette activité a été jusqu'à présent maîtrisée par les partenaires sociaux, c'est-à-dire les syndicats des patrons et des salariés. Il est vrai que des majorités sont apparues au sein de ces assemblées qui ont fait intervenir l'Etat de plus en plus, et que l'Etat avait déjà un rôle très important en fixant par décret un certain nombre de règles. Mais est-il normal que les citoyens soient de plus en plus dessaisis de la maîtrise de la gestion de cet énorme budget, équivalent à celui de la nation ? Je souhaite un retour à l'autonomie de ce budget social par rapport à l'Etat.

Roselyne Bachelot-Narquin : Il faut tenir compte des évolutions intervenues dans la structure des revenus des Français dont les salaires ne constituent plus que 60%, et qui comportent massivement des revenus de remplacement et des allocations diverses. Aussi la gestion de la Sécurité sociale ne peut se réduire à un dialogue singulier entre les partenaires sociaux sauf à constituer une protection sociale à deux vitesses: une pour les salariés et l'autre au rabais pour les bénéficiaires de revenus de remplacement. Ou alors faire peser sur les salariés la protection sociale de l'ensemble des Français, ce qui serait aussi injuste. L'intervention de l'Etat, seul garant de la solidarité, est nécessaire. Je ne vois pas une atteinte à la démocratie dans le fait de remettre le Parlement à sa place dans ce domaine. C'est l'émanation même de la démocratie. La protection sociale était gérée de façon complètement opaque par des administrateurs de caisses qui n'avaient pas été réélus depuis quinze ans, avec des interventions de l'Etat incompréhensibles pour le public et les assurés. La réforme va donc vers plus de démocratie, de transparence.

J. M.: Je suis un fervent partisan de la démocratie parlementaire. Mais cette réforme qui a été conduite n'est pas démocratique, elle a été faite en partie par ordonnances et l'opinion a été mise devant le fait accompli. A l'élection présidentielle, les gens n'ont pas voté là-dessus mais sur des projets qui étaient strictement opposés, notamment sur l'idée qu'il n'y avait pas besoin de limiter les dépenses de santé. Nous avons le choix entre deux systèmes; le nôtre, inventé par Bismarck, qui finance la protection sociale sur les salaires: 80% de la protection sociale sont prélevés sur les salaires et 20% par l'Etat. Et le système de Beveridge, celui des Anglais, qui fiscalise tout. On peut remarquer d'ailleurs que ce n'est pas un succès pour la santé des Anglais. Peut-être pour la santé des finances avec l'austérité qui leur a été imposée... J'ai le sentiment que votre projet est de faire fiscaliser entièrement la protection sociale par l'Etat. Mais ce choix n'a pas été clairement annoncé.

R. B.-N.: Il est important d'aller vers un système mixte, un système de protection sociale à la française qui accompagne les changements de structure des revenus. Cette réforme de structure du financement a été entamée en dégageant une partie des cotisations maladie vers une CSG assise sur l'ensemble des revenus, accompagnée d'une baisse, encore modeste, de la cotisation maladie de l'ensemble des salariés. Il ne s'agit pas de supprimer entièrement la cotisation maladie assise sur les salaires. Il ne s'agit pas non plus de supprimer le droit de gestion des salariés dans les caisses d'assurance maladie ni dans les autres branches. Il s'agit d'un paritarisme rénové où les partenaires sociaux gardent la place majeure et sont assortis de personnalités qualifiées. C'est un rééquilibrage qui n'a rien à voir avec le basculement dont vous parlez.

J. M.: Le financement de la protection sociale est effectivement au coeur du débat. Personne ne peut contester un élargissement de l'assiette de financement de la protection sociale, mais on voit bien que ce n'est pas suffisant pour résou- dre les déficits annoncés: environ 50 milliards cette année et autant l'an prochain. Cette réforme ne marche pas...

R. B.-N.: La réforme n'est pas en place, comment pouvez-vous dire qu'elle ne marche pas ? On va discuter le budget de la protection sociale pour la première fois au Parlement cette année, les outils de la maîtrise médicalisée sont en train de s'installer.

J. M.: Avec ces outils, il y a déjà la certitude d'un fiasco pour 1997, l'année suivante. On s'entête à établir des outils qui vont aboutir à un nouveau déficit.

R. B.-N.: On peut se demander quel aurait été le déficit sans la réforme.

J. M.: Certes, mais là on sait qu'il sera de 50 milliards ! Malgré la réduction de la masse salariale, la croissance dans notre pays est positive: il y a donc une accumulation de richesses qui n'est pas redistribuée parmi les citoyens. Aussi existe-t-il d'autres façons que celle que vous proposez pour financer la protection sociale: par exemple, réévaluer la valeur ajoutée qui s'attache à la production des biens et de services. Je vois mal les bénéfices des entreprises de production de biens ou de services, redistribués dans la protection sociale. Il ne s'agit pas de mettre en péril les entreprises, mais j'ai le sentiment que les profits financiers encouragent la réduction des effectifs dans les entreprises et que la protection sociale n'y trouve pas son compte. La part patronale de financement de la protection sociale doit être fonction de ces bénéfices supplémentaires et de la façon dont la politique d'embauche est menée.

R. B.-N.: Votre analyse fait entrer dans une logique où on ne peut intervenir sur des dépenses de santé qui ne peuvent que croître selon l'offre et la demande entre soigné et soignant; le rôle du politique est réduit à alimenter une machine qui lui échappe. La croissance des dépenses de santé serait inéluctable. Or, les dépenses de santé ne se résument pas aux dépenses de soin. L'augmentation de l'espérance de vie dans notre pays est certes liée au progrès de la médecine mais aussi à des évolutions majeures de la qualité du logement, de la ration alimentaire, de l'environnement. Dans notre pays, les grands traitements anti-tuberculeux ont porté l'estocade finale, mais l'augmentation de l'espérance de vie a été le fait de la croissance économique extraordinaire de la fin du XIXe et du début du XXe siècle. Il faut donc restituer les dépenses de soins dans un environnement plus global. Si l'on dépense un franc qui n'est pas utile, on en prive un autre secteur. Un responsable ne peut pas se contenter d'alimenter la machine financière sans regarder ce qui se passe dans le système de l'offre et la demande de soins, financé par l'argent public.

J. M.: Je ne peux accepter l'idée que le déficit de la Sécurité sociale soit lié aux dépenses de santé, et notamment à l'activité des médecins, alors qu'il vient d'être avoué que l'essentiel du déséquilibre provient de la perte des recettes due à la hausse du chômage. D'accord pour examiner les dépenses à condition que l'on ne perde pas de vue le problème principal. Ce n'est pas parce que les responsables politiques ne parviennent pas à juguler le chômage, qu'il faut prendre comme bouc émissaire le citoyen qui consomme trop et le médecin qui prescrit mal. Les dérives des dépenses de santé sont, cette année, de cinq milliards de francs sur un budget de l'ordre de mille milliards ! L'essentiel du problème est: où trouver des recettes ? Il y aussi une autre solution à laquelle vous avez certainement réfléchi. Pour financer la Sécurité sociale, il faut des salaires: en augmentant les salaires ne pourrait-on pas combler une partie du déficit de la sécu ? Augmenter d'un point les salaires ce n'est pas déraisonnable dans une économie où il y a 0% d'inflation, un commerce extérieur excédentaire, une consommation qui ne va pas: en augmentant de 1% les salaires, on remplit de 15 milliards l'assurance-maladie.

R. B.-N.: Dans une période de plein-emploi, nous pourrions sans doute continuer à voir augmenter les dépenses de santé. Mais il en est d'une collectivité publique comme d'un ménage: quand les revenus diminuent pour une raison ou pour une autre, on doit se poser des questions sur ses dépenses. Si on perd un salaire, on vend une voiture ou on diffère tel ou tel achat. Il faut tenir compte de la situation économique. Ces dépenses ne sont pas le fait de gens qui se comportent de façon délinquante - il y en a comme partout à la marge -, mais la France est un des pays qui dépense le plus pour la santé, alors que les revenus des médecins n'ont rien d'indécent et que nous avons les médicaments les moins chers d'Europe et même des pays occidentaux. Avec toutes ces dépenses de santé, nous n'avons pas un meilleur ratio d'espérance de vie que bien des pays comparables, ni de meilleures performances. On peut donc se demander si on dépense bien, si on ne peut pas faire mieux avec cet argent. Quant à l'autre politique que vous évoquez avec la proposition d'augmenter les salaires, je suis très réservée car, dans le département où je vis, existent surtout des industries de main-d'oeuvre comme la petite électronique, le textile, la chaussure, directement en concurrence avec le Sud-Est asiatique; une politique salariale capable de compenser le déficit mettrait immédiatement des entreprises en difficulté et des salariés au chômage.

J. M.: On nous propose une protection sociale de pauvres alors que nous sommes un pays riche ! Si la nation s'enrichit, pourquoi la protection sociale devrait-elle s'appauvrir ? L'argent collectif ne va pas là où il doit aller. On ne se donne pas les moyens de financer cette protection sociale. Il me semble aussi qu'en période électorale, on a toujours tendance à présenter les comptes de la Sécurité sociale comme équilibrés - on trouve les artifices pour le faire. Dans une période où une nation est engagée dans la voie de la monnaie unique, on a plutôt tendance à noircir le tableau pour justifier l'effort demandé au citoyen. On joue de ce trou élastique en fonction des objectifs politiques. Qu'y a-t-il de vrai dans ces 50 milliards ? Quelle part revient à l'assurance-maladie ? S'agit-il d'un état de trésorerie ou d'un bilan comptable intégrant dettes et créances ?

R. B.-N.: Je vous suis volontiers sur l'opacité de la gestion de la Sécurité sociale et de l'assurance maladie ces vingt dernières années. L'assurance-maladie est à la tête d'un patrimoine immobilier important. Mais, avec la réforme entreprise, des administrateurs vont enfin rendre des comptes, et le débat au Parlement permettra de faire la clarté. Cependant, les tendances lourdes sont incontestables. Les exemples d'argent mal utilisé sont eux aussi connus: surconsommation médicamenteuse injustifiée, médicaments utilisés à mauvais escient, analyses complémentaires non justifiées, nomadisme médical mal contrôlé que le carnet de santé peut réduire. La dérive des dépenses de santé est de cinq milliards mais nous dépensons environ 10% du Produit intérieur brut pour obtenir certaines performances alors que des pays qui ont une offre de soins plus coûteuse dépensent moins ! Pourquoi n'arrive-t-on pas à faire aussi bien avec tant d'argent ?

J. M.: Ce qui est proposé est de maîtriser les dépenses de santé et cette maîtrise ne peut porter au maximum que sur une marge financière de cinq milliards. Et, avec les mesures les plus contraignantes prises ces dernières années, 450 millions de francs ont été économisés...

R. B.-N.: Si on baisse d'un point dans le PIB les dépenses de santé, ce n'est pas cinq milliards, c'est cinquante milliards économisés !

J. M.: L'objectif est-il de freiner l'accélération ou de faire régresser la part du budget santé dans notre pays de 9% à 8% ? Ce n'est pas du tout la même chose. En plus, les indicateurs de santé ne sont pas mauvais dans notre pays, ils sont meilleurs en tous cas que ceux de l'Angleterre. Pour ce qui concerne l'espérance de vie des femmes, l'Angleterre se situe en queue des pays européens et la France en tête. En terme de lutte contre la mortalité périnatale, la France est en pointe avec les Pays-Bas. Les Américains qui dépensent 15% du PIB ont des résultats catastrophiques.

R. B-N.: Ce qui permet l'amélioration de l'espérance de vie ne se limite pas aux dépenses de soins. On peut se dire qu'on va aller vers une augmentation des dépenses de santé, et se poser aussi des questions sur des dépenses qui ne sont pas complètement rentables, pour laisser place aux nouvelles technologies sans faire exploser notre système. Chaque fois qu'on dépense mal pour les soins, c'est tant en moins que les ménages ne pourront pas dépenser pour leur logement, pour l'éducation des enfants, etc.

J. M.: En ce qui concerne la maîtrise des dépenses de santé, personne n'a d'analyse fine sur ce que dépensent les médecins ou ce que consomment les patients. Mais, outre le discrédit qui a frappé les médecins, des pénalités vont les toucher de façon non discriminative. Tous les praticiens libéraux vont être sanctionnés, alors que la plupart d'entre eux respecte la règle du jeu.

R. B.-N.: Il ne s'agit pas d'une pénalité mais d'une cotisation sociale, déduite de l'impôt sur le revenu ce qui en limite les conséquences financières, qui met les médecins au même niveau que les autres professions libérales. En plus, cet argent sert à alimenter un fonds de modernisation de la médecine libérale. Quant aux pénalités éventuelles en cas de dépassement de l'objectif, cela se fera au cas par cas.

J. M.: Le fonds de modernisation utilisé pour informatiser les cabinets fait peser un énorme danger sur le secret médical, appelé dorénavant secret professionnel, et sur la confiance réciproque entre patient et médecin. Cela s'ajoute au projet du patronat de concentrer les données informatiques sur la santé. Enfin, en tant que praticien, je constate que de plus en plus de gens ne peuvent plus se soigner. D'un côté, les indigents sont pris en charge; de l'autre, ceux qui ont des revenus suffisants sont couverts par une mutuelle complémentaire. Mais entre les deux, il y a 25% de la population qui n'est pas mutualisée, qui arrive trop tard aux soins, et à qui cela coûte trop cher. La Sécurité sociale ne remplit donc plus son rôle de protéger les gens contre les conséquences financières de la maladie.

R. B.-N.: Les taux de remboursement sont très bas en France malgré un système très coûteux. La hausse massive des cotisations et la baisse drastique des remboursements ont financé la protection sociale. Cela pose un véritable problème. D'autant que, dans certaines villes, il n'y a pratiquement que des médecins du secteur II (honoraires libres). Le but de la réforme est de relever si possible ce taux de remboursement. Mais on n'y arrivera pas sans la maîtrise des dépenses et sans l'intervention des collectivités territoriales pour les plus démunis.