Rezensionen aus dem Archiv für Sozialgeschichte online

Fritz Dross, Krankenhaus und lokale Politik 1770 - 1950. Das Beispiel Düsseldorf (Düsseldorfer Schriften zur Neueren Landesgeschichte und zur Geschichte Nordrhein-Westfalens, Bd. 67), Klartext Verlag, Essen 2004, 400 S., vielfältige Abbildungen, geb., 24,90 €.

Die vorliegende Arbeit entstand im Kontext medizinhistorischer Forschungen bei Alfons Labisch am Institut für Geschichte der Medizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Der etwas nüchtern gehaltene Titel der Studie deutet bereits die Stoßrichtung an: Es geht dem Autor weniger um eine Geschichte des ersten Düsseldorfer Krankenhauses als vielmehr um den Weg dorthin, d.h. um die Diskussionen, die gescheiterten und die gelungenen Anläufe, in der Stadt ein Krankenhaus einzurichten. Wie sahen die ersten Vorschläge zur Krankenhausgründung aus, von wem kamen sie und unter welchen zeitgenössischen Bedingungen entstanden sie, welche Argumente führten die Beteiligten ins Feld, welche Interessen leiteten sie? So lauten die Fragen, denen der Autor nachgeht.

Dieses Erkenntnisinteresse gibt den zeitlichen Rahmen der Untersuchung vor: Von 1770 datiert der erste Versuch, neuartige Formen der Krankenbehandlung in Düsseldorf einzuführen, die als Variante von "Krankenhaus" bezeichnet werden können. Um 1850 war die Notwendigkeit eines Krankenhauses nicht mehr strittig, die Debatte darüber versiegte.

Im Untersuchungszeitraum vollzog sich der Übergang vom Armen-Hospital zur Versorgung, vor allem unheilbarer kranker und pflegebedürftiger Menschen zum Krankenhaus für die zielgerichteten Heilbehandlung heilbarer Kranker. Gerade in der deutschen Geschichtsforschung ist eine Forschungslücke im Hinblick auf das Krankenhaus entstanden, weil Mittelalterhistoriker und neuzeitliche Forscher das Forschungsfeld Hospital/Krankenhaus jeweils begrenzt für ihre Epochen abgesteckt haben. Die Mediävisten haben das mittelalterliche städtische Hospital gut erforscht; die neuzeitlichen Forscher haben das kommunale Allgemeine Krankenhaus des 19. Jahrhunderts analysiert. Dabei ist die frühe Neuzeit, in der sich der eigentliche Übergang vom Hospital zum Krankenhaus vollzog, ausgespart geblieben. Eine Analyse von Hospital und Krankenhaus im 18. Jahrhundert fördert statt eines radikalen Bruchs auch fließende Übergänge vom Hospital zum Krankenhaus zutage. So gab es zum Beispiel Krankenhäuser, die auch unheilbare, dauerhaft zu Pflegende aufnahmen, um ihre Finanzierung zu sichern. Eine akribische Analyse der zeitgenössischen Terminologie von "Hospital" und "Krankenhaus" ergibt, dass die Diskussion um das Krankenhaus vorrangig darum kreiste, ob Einrichtungen zur Versorgung armer Kranker als Besuchsanstalt, bei der die Erkrankten zu Hause versorgt wurden, oder als Krankenhaus mit stationärer Unterbringung der Erkrankten zu konzipieren seien.

Der Diskurs um das Krankenhaus ist nicht losgelöst zu betrachten von der zeitgenössischen Armutsdiskussion. Vor dem Hintergrund kameralistischer Vorstellungen in Staat und Gesellschaft bezweckte bereits um 1800 die Krankenversorgung im Rahmen der Armenpflege in erster Linie die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Krankheit als Ursache nicht selbst verschuldeter Armut brachte zusätzlich zum "kranken Armen" den Typus des "armen Kranken" hervor. Letzterer beinhaltete die moralische Verurteilung jeder Form von Armut, die nicht auf Krankheit zurückzuführen war.

Zusammenhänge zwischen Armuts- und Krankenbehandlungsdiskussion lassen sich - so der Verfasser - am besten in Form einer lokal begrenzten Detailstudie nachweisen. Düsseldorf bietet sich aus verschiedenen Gründen für eine solche Studie an. Am Institut für Geschichte der Medizin der Heinrich-Heine-Universität wurde 1998 ein Forschungsprojekt über das Allgemeine Krankenhauswesen im 19. Jahrhundert abgeschlossen, an das die vorliegende Arbeit anknüpfen konnte. Chronologisch ergänzt diese Arbeit die Projektresultate, indem sie ein halbes Jahrhundert früher einsetzt. Methodisch stellt sie ebenfalls eine Ergänzung dar, indem sie den Blick schwerpunktmäßig nicht auf die verwirklichten Anläufe zur Krankenhausgründung lenkt, sondern gerade die gescheiterten Initiativen und die Zusammenhänge zwischen Armuts- und Krankheitsbekämpfung in den Mittelpunkt der Untersuchung stellt.

In der Einleitung erläutert der Verfasser auf 30 Seiten seine Vorgehensweise. Dabei geht er kritisch auf die in der Geschichtswissenschaft geläufigen theoretischen Erklärungsmodelle der Armuts- und Gesundheitspolitik seit der frühen Neuzeit ein, der Sozialdisziplinierungs- und der Medikalisierungsthese. Von beiden distanziert sich der Autor, der weniger die Medizin als die historischen Umstände, unter denen neue Formen der Heilbehandlung - das Krankenhaus - gesellschaftlich akzeptabel wurden, in den Mittelpunkt seines Erkenntnisinteresses stellt. Ihm geht es vorrangig um die Übersetzungsprobleme zwischen Medizin und Gesellschaft an einem bislang unter dieser Fragestellung noch nicht untersuchten Beispiel, dem Krankenhaus.

Die Studie beginnt mit einem "Begriffe und Diskurse" überschriebenen großen Kapitel. Hierin erläutert der Autor, welche Vorstellungen die Zeitgenossen von den Leitbegriffen des Krankenhausdiskurses Armut, Arbeit und Krankheit hatten. Dabei greift der Autor sowohl auf neuere Forschungsergebnisse der Medizin- und Sozialgeschichte zurück als auch auf gedruckte Quellen vom 16. bis 18. Jahrhundert, z. B. Lexikonartikel oder wissenschaftliche Veröffentlichungen zeitgenössischer Mediziner. Die vorgestellten Beispiele stammen aus allen Regionen Deutschlands, sodass eine gewisse Repräsentativität gegeben ist. Die staatliche bzw. städtische Organisation des Armenwesens mit ihren Reformen seit dem 18. Jahrhundert werden ebenfalls vorgestellt. Hier zeigten sich erstmals in der Geschichte Wechselwirkungen zwischen theoretischen Abhandlungen über Armut und Arbeit einerseits und praktischen Erfahrungen mit Armutspolitik in Form von Armenanstalten und Armenordnungen. Der Armutsbegriff blieb noch ziemlich diffus. Ein weiteres Unterkapitel dieses ersten großen Kapitels widmet der Autor dem Zusammenhang zwischen Armut und Krankheit. In seiner Metapher von der "parasitären Aufpfropfung" hat Dietrich Jetter bereits 1977 das radikal Neue an der Institution Krankenhaus auf den Punkt gebracht: Mit der Konzentration auf die heilende Behandlung und dem Ausschluss unheilbarer Kranker erhielt eine vollkommen neue Zweckbestimmung Einzug ins Hospital. Foucaults Metapher von der "Geburt der Klinik" bekräftigt die These vom radikalen Bruch zwischen Hospital und Krankenhaus. Indem er Beispiele aus Theorie und Praxis anführt, versucht der Autor seine These von einem sanften Übergang vom Hospital zum Krankenhaus zu untermauern. Dabei weist er darauf hin, dass der Begriff "Krankenhaus" in Deutschland erst im 18. Jahrhundert gebräuchlich wurde. Im letzten Viertel des 18. Jahrhunderts wurde die ärztliche Diagnose der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit zum Kriterium für die vorübergehende Aufnahme in die Armenanstalt. Mediziner und andere Diskursteilnehmer waren sich im ausgehenden 18. Jahrhundert darin einig, dass "Heilen" vorrangig die Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit meinte. Umstritten war jedoch, ob es hierfür spezieller Anstalten bedürfe oder ob die Erkrankten in ihren Wohnungen versorgt werden sollten. Die Medizin war methodisch und technisch noch nicht in der Lage, Behandlungserfolge nachzuweisen. Das Krankenhaus setzte eigentlich die Klinik, in der nach wissenschaftlichen Kriterien gearbeitet wurde, voraus.

Das zweite Hauptkapitel stellt die Ausgangssituation in Düsseldorf vor. Nach der politischen Situation der Stadt im ausgehenden 18. Jahrhundert werden die Einrichtungen der Armenpflege und der Krankenversorgung vorgestellt. Dabei konnte sich der Autor auf bereits vorliegende Publikationen stützen. Nur die Analyse des St. Hubertus-Hospitals beruht auf der systematischen Auswertung der im Stadtarchiv Düsseldorf liegenden Akten dieses ersten staatlichen Düsseldorfer Krankenhauses.

Das dritte Kapitel verknüpft die in den zwei vorangegangenen Kapiteln ausgelegten Fäden und zeigt, wie die Diskussion über Armut und Krankheit in Düsseldorf verlief. Dabei setzt die Untersuchung ein bei dem ersten vergeblichen Anlauf aus dem Jahre 1776, der wie der zweite Versuch zehn Jahre später von Medizinalräten ausging. Der zweite Versuch traf zeitlich mit Reformbemühungen im Armenwesen zusammen und war daher erfolgreicher. Er bewirkte, dass sich die politische Verantwortlichen ernsthaft mit der Versorgung armer Kranker befassten, ohne dass eine Krankenhausgründung unmittelbar erfolgte. Doch man diskutierte über das bessere Konzept - und dies auf überregionalem Niveau. Das Kapitel zeigt besonders im dritten Unterkapitel, dass die "Provinz", d.h. die Düsseldorfer Medizinalräte, die zeitgenössische Literatur zum Thema Krankenhaus kannten und verarbeiteten.

Das vierte große Kapitel wendet sich der Reform des Armenwesens und der Gründung des ersten Krankenhauses in Düsseldorf im Jahre 1799 zu. Das Krankenhaus wurde von einer katholischen Laienbruderschaft, der Marianischen Bürgersodalität, gegründet. Es finanzierte sich ausschließlich durch Sammlungen in der Bürgerschaft. 1802 nahm die Landesregierung die Gründung eines Krankenhauses in die Hand. Im Gebäude des Hospitals und mit dessen Mitteln errichtete sie anstelle des aufgehobenen Marianischen Krankenhauses ein neues Krankenhaus, das Max-Joseph-Krankenhaus.

Das fünfte Kapitel betrachtet die Entwicklung der Armenpflege im Großherzogtum Berg, dessen Hauptstadt Düsseldorf im Jahre 1806 geworden war. Charakteristisch für den Zeitabschnitt bis 1814/15 ist die französische Herrschaft. Die Durchführung des Kaiserlichen Dekrets über die Wohltätigkeitsanstalten von 1809 machte die Armenfürsorge zu einem zentralen Bestandteil der Kommunalverwaltung. Hospital und Krankenhaus bestanden parallel. Bis 1872 befanden sich beide unter unklaren juristischen Bedingungen im selben Gebäude. Die klare Trennung der Anstalten hinsichtlich ihrer Klientel bestand offensichtlich nur auf dem Papier.

Das sechste Kapitel beinhaltet einen Exkurs über die Grundlagen preußischer Armenpolitik und ihre Auswirkungen auf die Kommunen.

Das siebte Kapitel erstreckt sich auf die Periode der Zugehörigkeit Düsseldorfs zur preußischen Rheinprovinz. Da zu diesem Zeitpunkt die Diskussion um die Notwendigkeit von Krankenhäusern mehr und mehr der Selbstverständlichkeit ihrer Existenz wich, analysiert der Autor hier die in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts in Düsseldorf bestehenden Einrichtungen. Weil es der Armenanstalt nicht gelang, Alte und Gebrechliche im Hospital unterzubringen, errichtete man in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts zusätzlich zu Hospital und Krankenhaus besondere Anstalten für spezielle Kategorien von Armen, deren Aufnahme das Hospital verweigerte. In der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts entstanden zwei weitere, konfessionell gebundene Krankenhäuser, speziell für die weibliche Dienstbotenschaft. Dies war der erste Schritt zur Konfessionalisierung des Krankenhauswesens.

Innerhalb dieses letzten, des siebten Kapitels, ist das Unterkapitel zu den Behandelten, besonders aufschlussreich, da es die wesentlichen Bausteine für die Klärung der in der Einleitung formulierten Fragestellung liefert. Hier beantwortet der Autor die Frage nach der sozialen Zusammensetzung der Patienten, stellt die Thesen von Medikalisierung und Sozialdisziplinierung auf den Prüfstand. Der Autor nähert sich der Frage, welche Patienten tatsächlich Aufnahme im Krankenhaus fanden sowohl über statistische Angaben zu Diagnosen, Verweildauer u.a.m. als auch über in den Akten überlieferte Stimmen der Behandelten selbst. Aus den Akten geht hervor, dass die Armenärzte schon darauf achteten, dass nur arme Kranke mit Heilungschancen aufgenommen wurden. Dazu zählten u.a. durchreisende Handwerksgesellen oder Arbeitsuchende, Dienstboten oder Personen, deren häusliche Situation eine Versorgung zu Hause - mit Rücksicht auf die Angehörigen - aus ärztlicher Sicht nicht geboten erscheinen ließ. Zentrale Indikation für die Einweisung ins Krankenhaus war eine soziale, die sich allerdings nicht immer von einer medizinischen trennen ließ. Schon bei den Zeitgenossen beinhalteten Diagnosen wie "Krätze", "Schorf" oder Syphilis moralische und/oder soziale stigmatisierende Konnotationen. Medizinische Kriterien - etwa im Hinblick auf Isolation der Kranken wegen der Ansteckungsgefahr - vermischten sich mit moralisch begründeten sozialen Kriterien. Es ist daher unzulässig, so der Befund, bei der Aufnahmepraxis solcher Anstalten, die einem traditionalen Versorgungstypus entsprachen, wie Hospitälern, pauschal von sozialer Indikation auszugehen, und bei den Einrichtungen, die dem Typus des heutigen Krankenhauses entsprachen, mehrheitlich medizinische Indikation zu unterstellen. Noch aus einem anderen Grund, so der Autor, kann es keine Trennschärfe geben zwischen sozialer und medizinischer Indikation: Die Krankheitsbezeichnungen in den frühneuzeitlichen Akten meinen nicht zwangsläufig die Krankheitsbilder, die wir heute mit den Bezeichnungen verbinden. Der Autor warnt zu Recht davor, sich mit dem Kenntnisstand der Medizin des 20. oder 21. Jahrhunderts den Verhältnissen des 18. Jahrhunderts zu nähern. Wie der Autor anhand der in den Akten erhaltenen Beschwerden von Patienten nachweisen kann, ließen diese sich nicht alles gefallen. Auf die Selbstbestimmung und das Selbstbewusstsein der Behandelten weist auch die Tatsache hin, dass einige sich vorzeitig aus dem Krankenhaus absetzten und überhaupt die Einrichtung Krankenhaus nach Möglichkeit gemieden wurde, weil man nicht gern mit "Krätzigen" oder polizeilich eingewiesenen Patienten zusammenliegen wollte. Auch Arme waren nicht frei von Wertmaßstäben der Moral und der Hygiene.

Der Entscheidungs- und Handlungsspielraum von Patienten, die sich dem Krankenhausbetriebe von vornherein verweigerten, händeringend um Aufnahme baten oder aber einfach das Krankenhaus vorzeitig verließen, verwies die medizinische Deutungsmacht in ihre Grenzen. Solche Befunde bekräftigen die bereits von Labisch und Spree vertretene These, dass medizinische Deutungsmacht nicht absolut gesehen werden, sondern sich selbst nur in dem Raum entfalten kann, den die Gesellschaft einschließlich der Behandelten freigibt.(1)

Zum Verhältnis von Medikalisierung und sozialer Disziplinierung interpretiert der Autor im Schlusskapitel seine Befunde in die Richtung, dass die Medikalisierung gewissermaßen das Rüstzeug für Prozesse sozialer Disziplinierung bereitstellte. Die Gesellschaft traute der Medizin zu, "objektive" Kriterien zu entwickeln, nach denen moralische und /oder soziale Differenzierungen innerhalb der Gesellschaft erfolgten. Die vorliegende Arbeit zeigt einmal mehr, dass sich komplexe historische Sachverhalte der Simplifizierung durch Deutungsmuster entziehen.

Aus dem vorher Gesagten ist zu entnehmen, dass es sich hier um eine sehr materialreiche Studie handelt. Straffungen an der einen oder anderen Stelle hätten es dem Autor vielleicht erleichtert, seine Ergebnisse klarer herauszustellen. Während die Einleitung wohl überlegt und bündig Methodik und Zielsetzung der Arbeit erläutert, lassen die nachfolgenden Kapitel und besonders das Schlusskapitel diese klaren Linien vermissen. Mehr Stringenz hätte der Autor durch Zwischenbilanzen am Ende eines jeden großen Kapitels erzielen können. So aber überlässt er es dem Leser, das gerade beendete Kapitel noch einmal zu rekapitulieren und den Übergang zum folgenden Kapitel selbst herzustellen. Bei so viel Aufwand und Sorgfalt in der Auswertung der Quellen und Literatur überrascht das Fehlen eines Abkürzungsverzeichnisses sowie von Registern. Auch dies wäre eine Geste gewesen, dem Leser die Lektüre oder den Gebrauch dieser detailreichen Studie zu erleichtern. Positiv hervorzuheben ist die reichhaltige Illustration mit Karten, Plänen, Fotos und Tabellen.

Elke Hauschildt, Koblenz und Hamburg

Fußnoten:

¹ Alfons Labisch und Reinhard Spree in ihrer Einleitung zu dem von ihnen herausgegebenen Sammelband Medizinische Deutungsmacht im sozialen Wandel. Bonn 1989, S. 13.